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1、血液骨髓疾病的实验室诊断,血液骨髓疾病实验诊断标准化,1.诊断依据：FAB、WHO形态学、诊断标准等，临床专业知识。 2.血液分析正确、合理、科学应用，重视B片细胞形态。 3.诊断手段：MIC-M,重视形态加化学染色,骨髓细胞的正常形态学特征,骨髓中血细胞根据发育阶段分为原始细胞、幼稚细胞及成熟细胞三个阶段。,骨髓细胞的正常形态学特征,骨髓中血细胞包括红细胞系统、粒细胞系统、单核细胞系统、淋巴细胞系统、浆细胞系统及巨核细胞系统。,骨髓细胞的正常形态学特征,1、红细胞系统 原始红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 成熟红细胞,原始红细胞其胞体15-25um，圆形或椭圆形，常有瘤状突起，胞核
2、圆形，居中，核染色质呈颗粒状，核仁1-3个，大小不一；胞质较多，深蓝色且不透明，有油画蓝感，核周常形成淡染区；胞质中无颗粒。,早幼红细胞其胞体15-20um,圆形或椭圆形，胞核圆形，核染色质浓集呈粗颗粒状，甚至小块状，核仁模糊或消失。胞质增多，不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起及核周淡染区仍可见。,中幼红细胞其胞体8-15um,圆形，胞核圆形，占细胞的1/2，核染色质粗糙、凝集，呈块状，核仁消失，胞质多且无颗粒。,晚幼红细胞其胞体7-10um，圆形。胞核圆形，居中或偏位，占细胞的1/2以下，核染色质浓集、固缩为紫黑色（称为碳核），胞质量较多，呈粉红色，无颗粒。,红细胞胞体直径7.2um,两面
3、呈微凹圆盘状，无核，染粉红色，中央部分可见淡染区。,2、粒细胞系统 原始粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞（中性、嗜酸、嗜碱） 晚幼粒细胞（中性、嗜酸、嗜碱） 杆状核粒细胞（中性、嗜酸、嗜碱） 分叶核粒细胞（中性、嗜酸、嗜碱）,原始粒细胞其胞体直径10-20um,圆形或类圆形，核染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁2-5个，清楚易见；胞质量少，呈透明天蓝色。原粒细胞分为I型和II型：I型为典型的原粒细胞，胞质中无颗粒。II型具有原粒细胞特点外，胞质中还有少量细小的颗粒。,早幼粒细胞较原粒细胞大，直径12-25um,核染色质呈粗颗粒状，核仁可见或消失；胞质内可见数目不等，大小不均的紫红色嗜天青颗粒。,中
4、性中幼粒细胞，胞体圆形或椭圆形，直径10-18um,核呈卵圆或半圆状，核染色质聚集、粗糙，核仁消失；胞质丰富，淡红色，内含大量细小、均匀的紫红色颗粒。,中性晚幼粒，胞体圆形或椭圆形，直径10-16um,胞核明显凹陷，凹陷程度在假设核圆直经一半与3/4之间，核染色质粗糙，呈紧密的块状；胞质粉红色，含紫红色中性颗粒。,中性杆状核，胞体圆或椭圆形，直径10-13um,核如杆状、马蹄状、核凹陷程度超过假设核圆直径的3/4，胞质粉红色，含紫红色中性颗粒。,中性分叶核粒细胞，呈圆形，直径10-13um,通常2-3叶者居多，叶与叶之间以细丝相连；胞质粉红色，含紫红色中性颗粒。,嗜酸粒细胞（中幼、晚幼、杆状核
5、、分叶核）,嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核）,3、淋巴细胞系统 原始淋巴 幼稚淋巴 成熟淋巴 大淋巴细胞 小淋巴细胞,原淋巴细胞胞体呈圆或椭圆形，直径10-18um,核较大，核染色质较原粒细胞粗糙，核仁1-3个；胞质量少，呈亮蓝色。,幼稚淋巴细胞胞体呈，圆或椭圆形，直径10-16um,核大，核染色质有聚集现象，核仁模糊不清；胞质量少，呈亮蓝色，有的幼稚淋巴胞质内含少数的嗜天青颗粒。,大淋巴细胞，胞体呈圆或椭圆形，直径12-15um,胞质淡蓝色，含紫红色嗜天青颗粒。 左：胞核略凹陷，核染色质均匀分布； 右：胞核呈圆形，核染色质浓集。,小淋巴细胞，胞体圆形或类圆形，直径6-10um,
6、核较大，核染色质均匀致密；胞质量少，呈淡蓝色，多不见颗粒。,4、巨核细胞系统 原始巨核 幼稚巨核 颗粒巨核 产板巨核 裸核 血小板,原巨核细胞，胞体呈圆形，边缘不规则，直径为20-30um，核大，可见凹陷，核染色质排列紧密，核仁2-3个隐约可见；胞质量少，边缘不整，呈深蓝色。,幼巨核细胞，胞体呈类圆形，直径30-50um,核染色质模糊，核仁可有可无；胞质量增多，呈兰或灰蓝色，可见少量嗜天青颗粒。,颗粒型巨核细胞，胞体类圆形，直径40-100um,胞核不规则，呈分页或花瓣状等，核染色质粗疏条索状；胞质量极为丰富，多为粉红色，充满嗜天青颗粒。,产血小板型巨核细胞，形态与颗粒巨相似，但胞质中嗜天青颗
7、粒明显聚集，边缘有若干血小板生成脱落。,裸核型巨核细胞，巨核细胞释放大量血小板后，胞质完全脱落所遗留下的裸核。,血小板，呈圆形或椭圆形，直径2-5um,胞质外缘呈很浅的天蓝色，内含嗜天青颗粒或细小的红色颗粒。正常血液或骨髓中常成堆或成簇出现。,急性白血病的分型由过去的单一的FAB形态学分型方法发展为: 形态学（Morphological) 免疫学(Immunological) 细胞遗传学(Cytogenetics) 分子生物学（Molecular biology) MICMWHO分型方法,急性白血病的FAB分型：,除临床症状、体征、与血象外，骨髓形态学是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞
8、的百分比。 急性淋巴细胞白血病 急性髓系白血病,根据细胞化学染色将急性白血病分型,POX,3%,3%,ANLL,ALL和其它M0M7等,NSE，NSE-NaF,M3 M1、M2 M6 M4 M5 L1 L2 L3,不抑制 抑制,早幼粒 原始 原始+幼稚,红系50%,细胞体积大小、胞浆空泡,小细胞 大小细胞 大细胞胞浆有空泡,NSE，NSE-NaF,抑制 不抑制,急性淋巴细胞白血病,当骨髓有核细胞中原、幼淋巴30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。ALL-L1ALL-L2ALL-L3,L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径12um，核圆形，偶有折叠、凹陷，染色质粗，结构较一致，核仁小且不清楚，
9、胞浆少。POX染色阳性原始细胞不超过3%。,L1,L1,L1,L1,L2型,L2型原淋幼巴细胞体积较大，直径大于12m，大小不等，25为大细胞，核形不规则，凹陷、折叠可见，核染色质较疏松，结构不一致，一个或更多显著的核仁，相对较多量的胞浆，轻中度嗜碱，部分细胞浆嗜碱。,L2,L2,L2,L3型,L3型原幼淋巴细胞体积大小较一致，核圆或椭圆，较规则，染色质呈均匀点状。核仁显著，一个或多个，呈小泡样。胞浆量较丰富，强嗜碱性并伴有明显的空泡，呈蜂窝状。 临床资料表明，这种分类法和预后有密切关联。L1型患者的预后比L2型好，L3型较难缓解且缓解期较短。,L3,L3,L3,L3,POX,ALL PAS,
10、PAS,急性髓性白血病 WHO诊断标准，骨髓中原始粒（或单核）细胞20%，可诊断为AML。,AMLM0，急性髓系白血病，微分化型,AML-M0型 该型细胞胞体大，染色质细致、松散，伴有单个或多个明显核仁，不见嗜天青颗粒和奥氏小体。 骨髓象 骨髓增生极度活跃，原始细胞30%，可达90%以上，白血病细胞形态较小，亦可较大，核圆形、核仁明显，胞质少，无颗粒，无奥氏小体。易误诊ALL-L2型，必须结合免疫细胞化学技术加以区别。M0化学染色均为阴性。 M0型占总的AML患者的23,。,M0免疫分型特点,HLA-DR+,CD13+,CD33+,CD34+,CD7-/+,TdT-/+,cMPO+, M0至少
11、表达一个髓系抗原，但MPO比CD13与CD33更敏感 而成熟阶段如CD11b,CD15,CD14等不表达。,M0,AMLM1急性白血病，未成熟型,骨髓增生极度活跃至明显活跃，原粒细胞(I+II)占非红系有核细胞的90以上，早幼粒很少，中幼粒细胞及以下各阶段细胞罕见或不见。 可见小原粒细胞（胞体小，与淋巴细胞相似，胞核圆形，染色质呈细颗粒状，核仁1-2个，有伪足）。,M1免疫表型： HLADR,MPO, CD34,CD33,CD13阳性，CD11,CD15阴性 有t(9;22)形成BCR/ABL融合基因,M1,M1、M2a,AML-M2，急性髓系白血病，伴成熟型,AML-M2a型 骨髓增生极度或
12、明显活跃，原粒细胞占30%-89%（NEC），早、中和成熟细胞10%,约50%病例的白血病细胞内可见Auer小体，此型白血病的细胞特征是形态变异和核质发育不平衡，细胞大小不等，形态多变，胞体畸形有瘤状突起，核型畸变，如凹陷、折叠、扭曲、肾形、分叶等，胞质出现少量嗜苯胺蓝颗粒。,AML-M2b型 骨髓多为增生活跃至明显活跃，原始细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞为主30%（NEC),异常的中幼粒细胞胞核胞质发育极不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，弥散分布。,化学染色,常表现为POX阳性至强阳性，粒细胞特异性酯酶阳性。-NAE弱阳性或阳性，N
13、aF抑制试验阴性。,M2型免疫表型,HLA-DR+,CD13+,CD33+,CD15+,CD34+,CD15较M1更显著，CD34弱于M1，CD13有时表达强于CD33，可有CD19表达有t(6; 9)形成DEK-CAN融合基因,免疫表型： HLA-DR,MPO, CD57,CD33,CD13阳性，其中CD33,CD13阳性率减低，更成熟的抗原CD15和CD11b阳性率增高 有t(8;21)（q22;q22)或AML1基因重排,M2,M2b,M2,M2,AML-M3 急性早幼粒细胞白血病,AML-M3型 典型的M3型具有多颗粒的原始细胞，这种细胞代表异常的早幼粒细胞，内外浆明显,细胞浆致密伴粗
14、黑颗粒，常覆盖细胞核，核边不规则，呈折叠形或肾形。细胞内含有束捆状奥氏小体(Faggots)，MPO强阳性。与其他AML亚型不一样，本型患者不见病态造血。,化学染色 M3国内形态学诊断要点：急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病 分为两个亚型： M3a（粗颗粒型），M3b（细颗粒型） 细胞化学染色：POX：100%强阳性,免疫表型： CD33,CD13阳性，CD34、HLA-DR阴性遗传学：t（15；17）及PNL/RARa融合基因,M3a,M3b,M3,M3,M3 POX,AMLM4 急性粒-单细胞白血病,M4型的诊断及其与M2和M5型的鉴别需要同时检查骨髓和外周血象中粒系和单核细胞系数量之比。在骨
15、髓中该二系细胞以各种不同比例存在，但原始细胞(I十II)必须占非红系细胞(NEC)的30以上，原始细胞、早幼粒细胞总和占NEC的30以上，但少于80，单核细胞成分必须占NEC的20或以上，但也少于80。,AMLM4EO,AMLM4EO型 M4EO型约占M4病例的5。其特点是骨髓中除粒单细胞浸润外，伴嗜酸细胞增多，inv(16)，中枢神经系统复发率高，但预后较好。嗜酸粒细胞占NEC5或以上，且均为异常细胞，这些细胞除了伴有特异的不成熟异常嗜酸性颗粒外，还含有大的嗜碱性颗粒，PAS呈粗颗粒阳性。,AMLM4,如果具备以上条件，再加上外周血单核细胞占总的白细胞总数20或以上，或者绝对计数大于或等于5109/L，即可诊断为M4。单核细胞偶见奥氏小体，对单核细胞的辨认除形态学外，还需结合酯酶染色、NaF抑制试验及免疫表型等检查。此外，约20患者伴有三系病态造血。,化学染色,粒细胞常表现为POX阳性，粒细胞特异性酯酶阳性。-NAE强阳性，NaF抑制试验阴性。 原始单核细胞POX多呈阴性、幼稚单核细胞POX弱阳性，原始幼单核细胞-NAE阳性，NaF抑制试验阳性。,
