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1、口腔颌面外科学 Oral and Maxillofacial Surgery,崔明军,南通大学附属医院口腔科,第二节 阻生牙拔除术 Extraction of Impacted Teeth,了解阻生牙的概念，产生的原因 熟悉下颌阻生第三磨牙及周围组织的应用解剖 掌握下颌阻生第三磨牙拔除适应证 掌握下颌阻生第三磨牙临床分类法,内容：,掌握阻生牙拔除术前检查内容 掌握阻生牙拔除方法 自学上颌阻生第三磨牙及其它阻生牙拔除法,第二节 阻生牙拔除术 Extraction of Impacted Teeth,内容：,阻生牙概念,阻生牙定义产生原因阻力分析阻生牙发生频数,阻生牙定义,由于各种原因使之部分萌出
2、或完全不能萌出，而且以后也不可能正常萌出的牙称为阻生牙。,阻生牙概念,产生原因,牙胚形成异常,骨量不足发育原因,乳牙过早脱落,萌出位置缺乏,萌出路径障碍,多生牙阻挡,乳牙滞留,骨质致密,病变,牙瘤,肿瘤,囊肿,数异常,形异常,阻生牙概念,根部骨组织,阻力,阻生牙发生的频数顺序,软组织,冠部骨组织,邻牙,8 8,8 8,3 3,1 1,5 5 5 5,阻生牙概念,下颌阻生第三磨牙拔除术,应用解剖 适应证 下颌阻生第三磨牙临床分类 术前检查及手术准备 阻力分析 I类低位近中阻生牙拔除方法(举例),（一） 应用解剖,舌侧骨板薄 劈冠时应保护，如发生骨折注意去除游离骨片、修整骨尖、缝合牙龈 取断根时小
3、心，可能进入舌下、颌下间隙 下颌管关系 避免损伤 磨牙后区有颊动静脉径路 远中切口偏舌侧可导致出血,（一） 应用解剖,内侧面有舌神经 磨牙后区肌腱附着 颞肌、翼内肌 发育沟劈冠 颊侧2条，舌侧1条 牙根多样阻力分析（X线）,适应证：从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由 其引起的问题。 最好的拔牙时机是16-18岁时理由： 牙根已大约形成1/3之长，拔除较容易； 病员的耐受力较好； 伤口愈合迅速。,（二）适应证与禁忌证,适应证,引起7远中骨质的吸收 7or8龋坏 反复冠周炎 压迫引起邻牙牙根吸收,适应证,预防牙源性囊肿及肿瘤 原因不明的神经痛病因 因正畸需要（牙列拥挤） TMD诱因,禁忌证,
4、（通过各种途径）能建立咬合关系者； 移植代替7 邻牙不能保留，作桥基牙 完全骨埋伏，无症状,（三） 临床分类,根据牙与下颌支及第二磨牙的关系第类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第类：间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近、远中径。第类：全部或大部位于下颌支内。,（三） 临床分类,根据牙在骨内的深度高位：= 合平面 中位：合平面7牙颈部低位：7牙颈部 （骨埋伏）,（三） 临床分类,3.根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生颊向阻生 水平阻生 舌向阻生 近中阻生 倒置阻生 远中阻生,（四） 术前检查,口外检查：颊部有无红肿；颌下及颈部有无肿
5、大的淋巴结；检查下唇有无麻木或感觉异常。,（四） 术前检查,口内检查：有无张口困难；8的阻生情况，有无炎症；检查6/7情况，判断其能否保留；特别注意7有无龋坏，如有，术前交代清楚， 因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。,（四） 术前检查,X线检查：常规拍摄根尖片或全景片，观察：下颌管与牙根的关系 判断根尖是否突入下颌管的依据： 观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（连续未进入） 下颌管是否变窄。 （变窄进入）,（四） 术前检查,阻生牙及邻牙的关系 邻牙有无龋坏，远中骨质有无吸收 阻生牙周围的骨质情况，有无硬化致密 阻生牙牙根形态。,（五）阻力分析,牙冠部阻力： 包括软组织及骨组织的阻力。 如软组织覆盖超过
6、 面的1/2，需将其切开； 低位阻生者，冠部骨阻力大，需去除较多骨质。,（五）阻力分析,牙根部阻力： 垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远中弯曲， 一般阻力较小，多可直接挺出。 长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中或二根尖相向弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况，采用劈冠法，去骨法，或二法合用解除之。 短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出法解除。,（五）阻力分析,邻牙阻力 是否与阻生牙紧密接触 阻生的位置-如第和第类阻生，邻牙阻力大,（六） 拔除方法,手术步骤,麻醉 切开翻瓣 去骨（骨钻） 分牙（劈开或磨开） 挺出（检查
7、牙根） 拔牙创处理,除常规的下颌阻滞麻醉外，应在智齿颊侧近中、远中角及远中三点作粘膜下注射。麻药最好用2%利多卡因加肾上腺素,麻醉要求 ：,切开,注意事项：远中切口勿偏舌侧 颊侧切口勿超过前庭沟 切开时应直达骨面，作粘骨膜全层切开,翻瓣,注意事项：应使用较锐利而薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过此线。,去骨的量与部位： 面 、颊侧及远中 暴露牙颈部。,去骨,劈开,劈开成功的关键：牙冠发育沟明显；牙冠部无龋；正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高；牙不松动；使用锐利而合适的器械（阻生齿凿）； 凿的放置方向正确，不滑动劈开时，牙冠应已有足够的显露。,随时吸出唾液
8、及血液，避免唾液进入拔牙创 检查并清除碎牙片或碎骨片 刮除肉芽肿牙囊 去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时）存留食物残渣及牙的坏死组织 牙槽窝复位,拔牙创处理,拔牙创处理,去除锐缘 先缝颊侧切口，再缝远中切口 可置入碘仿海绵-防止发生干槽症 术后冰袋冷敷手术侧面部 术后用药：消炎消肿止痛,小 结,下颌阻生智齿局解与拔牙方法的关系 严格掌握拔牙适应证与禁忌证 掌握下颌阻生智齿临床分类法作好术前准备 掌握阻生牙拔除方法，加强临床实践,其他应注意的问题：,1、患者均应有家属陪同 2、交代清各种可能发生的问题，并取得本 人及家属的同意，填写知情同意书 3、 拔牙后不宜立即离开，应在休息室内休息观察30分钟,
9、其他应注意的问题：,4、操作环境应安静，场地宽敞 5、各种急救设备药品要齐备 6、拔牙操作要熟练，时间要短，能一次拔除的应尽量一次解决 7、服用抗凝药问题，术前术后不能停药，术中应注意完善止血，术后缝合创口,二.上颌阻生第三磨牙拔除术,二、上颌阻生第三磨牙拔除术 （一）分类 1、上颌阻第三磨牙可根据其在骨在深度分类为 低位 阻生牙牙冠与第二磨牙合面平行， 中位 阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙合面与颈部之间， 高位 阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙颈部或与之相平,2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系可分为七种垂直阻生水平阻生近中阻生远中阻生颊向阻生舌向阻生倒置阻生,3、根椐阻生牙与牙弓之
10、间的关系可分为颊侧错位舌侧错位正中位,4、根据阻生牙与上颌窦的关系可分为与窦接近（SA）不与窦接近（NSA）,上颌第三磨牙阻生的各种情况,（二） 适应证,牙本身龋坏，补牙操作较困难；与邻牙远中面之间有食物嵌塞（这种嵌塞很难通过调磨纠正）； 无对牙而下垂，属于废用牙，易产生食物嵌塞；,（二） 适应证,部分萌出，反复发作冠周炎； 咬颊或摩擦颊粘膜：可以造成创伤性溃疡，并且是一种长期的慢性刺激； 有囊肿形成；,（二） 适应证,妨碍下颌喙突运动；压迫第二磨牙远中，造成龋坏与疼痛；防碍义齿的制作与戴入。,（三） 拔除方法,术前应进行仔细的临床与X线检查，并做到四个注意：注意并以手指触摸覆盖阻生牙牙冠的软
11、硬组织，估计阻生牙位于骨组织的深度以及手术的难易程度。,（三） 拔除方法,注意阻生牙与邻牙的关系以及邻牙本身的情况：阻生牙的牙冠在邻牙牙根之间或在邻牙牙根上面并与它直接接触；遇此情况，除了术中应注意避免损伤邻牙牙根之外；术前还须向 病人交代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。,（三） 拔除方法,阻生牙的牙冠与邻牙牙根紧密接触并侵蚀邻牙牙根。遇此情况，邻牙是否能保留应予考虑。,（三） 拔除方法,注意与上颌窦的关系注意阻生牙根的弯曲方向,（三） 拔除方法,手术步骤 切开翻瓣 去除覆盖骨质 挺出阻生牙 （拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法） 处理拔牙创后缝合创口,第四节拔牙创的愈合,愈合过程(四个阶段),一、
12、拔牙创出血及凝血块形成 15min 保护创口/防止感染/促进伤口正常愈合 脱落/质量不佳拔牙创感染/疼痛,愈合过程(四个阶段),二、凝血块机化 牙龈组织收缩/拔牙创变小 24h 开始机化 3d20d纤维结缔组织,愈合过程,三、骨组织修复 5-8d开始形成新骨 30d新骨充满牙槽骨 3mo完全形成骨组织,愈合过程,四、上皮覆盖拔牙创 3d牙龈上皮向血凝块表面生长 4w内上皮愈合完成,愈合过程,临床上 1w牙槽窝内形成肉芽组织 12m牙槽窝平复，有新骨形成 36m重建过程完成，正常骨结构,第五节 牙拔除术的并发症,一牙拔除术中的并发症,软组织损伤,牙龈撕裂原因： 分离不彻底 牙钳夹住后果： 术后出
13、血处理： 及时发现，再分离 撕裂后缝合,软组织损伤,下唇损伤行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂软组织刺伤使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入,牙槽骨折断,原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。常见牙位：上颌尖牙 ：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大上颌第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连,牙槽骨折断,处理：如骨板折断后一半以上已无骨膜附着最好去除如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合使其愈合,口腔上颌窦交通,原因：解剖因素: 根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔操作因素：取断根时用力不当,口腔上颌窦交通,后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘预防： 上颌磨牙拔除困难时，用翻
14、瓣去骨及分根法拔除。疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。,口腔上颌窦交通,处理：小穿孔（2m） 常规处理 抗生素 勿用鼻腔鼓气中穿孔（26mm） “8”字形缝合鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂大穿孔（6mm） 转移临近组织关闭穿通口术后注意事项（同上）,下颌骨骨折,原因： 下颌角部骨折 下8阻生 原来就存在病理性骨质疏松状态。,颞下颌关节脱位,原因：操作时间长，习惯性脱位 防治：左手支持,邻牙或对颌牙损伤,邻牙大面积龋坏，修复体-术前解释 安放牙钳-长轴一致，钳喙过宽 牙挺-邻牙支点 脱位力需控制，保护,神经损伤,鼻腭神经和颊神经损伤 颏神经损伤原因：颏孔周围的手术预后：与神经是否切断与关。预防：必须
15、作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。 舌神经损伤原因：远中切口偏舌侧,神经损伤,下牙槽神经损伤原因：拔下颌阻生智齿时发生。预后：导致下唇及颏部麻木或感觉异常有望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。,神经损伤,下牙槽神经损伤预防： 术前X线评估 取断根技术治疗：予预防水肿及减压药予促神经恢复药理疗,断根或牙移位,断根进入上颌窦或下颌管上颌第三磨牙断根进入颞下间隙位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。,断根或牙移位,进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或
16、下颌下间隙原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄，用力不当。预防：避免使用向根方的压力 处理：在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出在骨膜下，手指固定，止血钳钳取进入间隙内，手术取出,术中出血,预防病史了解出血史家族史了解病员药物使用情况“5A药物”了解可能引起出血的一些全身疾病,5A,阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低。 抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。 广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素 K生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少。 酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。 抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。,
