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1、第十二章 生命体征的评估及护理,n生命体征 (vital signs),体温 (temperature,T) 脉搏 (pulse,P) 呼吸 (respiration,R) 血压(bloodpressure,BP),1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理操作过程中关心、尊重病人，数值准确。 2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。 3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。 4.了解体温的形成与调节。 5.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测 量法。,重点难点,重点: 解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念 体温、脉搏、呼吸
2、、血压的正常值、测量方法及注意事项 高热病人和呼吸困难病人的护理,难点: 体温单的绘制 脉搏短绌的正确测量及记录,工作情景与任务,导入情景：今天呼吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。 工作任务：1.正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。,主要内容,一、体温的形成与调节 二、正常体温及生理性变化 三、异常体温的评估及护理 四、体温测量法,第一节 体温的评估及护理,第一节 体温的评估和护理,体温（body temperature） 体核
3、温度，指人体内部胸腔、腹腔和脑的温度 特点：受神经、内分泌系统的精细调节，通常比较稳定；较皮肤温度高 体表温度指人身体表面皮肤、皮下组织、肌肉的温度、 特点：受环境温度的影响，通常不太稳定；低于体核温度,一、体温的形成与调节,（一）体温的形成 （二）产热与散热 （三）体温的调节,（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 分解而产生,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50%,热能,维持体温,50%,50%,（二）产热与散热,产热过程 化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要,产热部位：肝脏、骨骼
4、肌 体液因素和神经因素参与产热调节 散热过程 物理方式散热 散热器官： (1)皮肤：主要散热器官，总散热量70% (2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、粪）：1%,（二）产热与散热,散热方式 辐射、传导、对流、蒸发,（二）产热与散热,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,（二）产热与散热,（三）体温调节,（二）体温的调节,体温的相对恒定是什么结果？ 是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果。,这种动态平衡是怎样实现的？ 调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？ 神经调节的调节中枢在哪里？ 感
5、受器是什么？分布在哪里？ 效应器又是什么？,调节体温的主要中枢在哪里？,下丘脑,温度感受器的分布和种类分别是？,分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中 种类：1）温觉感受器2）冷觉感受器,（二）体温的调节,自主性体温调节方式,（二）体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,交感神经兴奋,（二）体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温调节中枢,刺激,传入神经,二、正常体温及生理性变化,（一）正常体温表12-1 成人体温正常范围及平均温度,临床上常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,体温在一些因素影响下
6、会出现生理性波动，但范围小，一般不超过0.51.0 昼夜 24小时内呈周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高 年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,(二)体温的生理变化,清晨26时最低，午后16时最高,体温的生理变化,性别 女性稍高于男性 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高 运动 剧烈活动可增加产热 药物 麻醉药 其它,(二)体温的生理变化,(一) 体温过高 体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在
7、1. 0以上即可称为发热。 1发热程度（以口腔温度为例）,低热： 37.338.0中度热： 38.139.0高热： 39.141.0超高热： 41以上,三、异常体温的评估及护理,2发热过程及临床表现,3.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热(continuous fever) 驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregular fever),3常见热型,病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39400C，24小时内体温波动在10C以内, 脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面
8、色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？,5. 护理措施,5护理措施（1）降低体温 （2）病情观察 （3）补充水分 （4）补充营养 （5）保证休息 （6）预防并发症 （7）心理护理,如体温超过39可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5可用温水（或乙醇）拭浴。实施降温措施30分钟后应测量体温,定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4h测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次,应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2 5003 000ml，必要时按医嘱给予静脉输液以补充水分，促进毒素和代谢产物的排出。,口腔护理 皮肤护理 预防压疮和坠积性肺炎等并发症,高热者应绝对卧床休息防止坠
9、床,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,定义：体温低于正常正常范围。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人1、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：,（二）体温过低（hypothermia）,2程度划分 体温过低可以划分为,轻度：3235 中度：3032重度：30，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325,3临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。,4护理措施,四、体温测量法 （一）体温计的种类与构造 1水银体温计 又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计
10、。玻璃体温计分口表、肛表和腋表三种（图12-5）,图12-5 玻璃体温计A口表 B 肛表 C 腋表,图12-6 笔式电子体温计,图12-7奶嘴式电子体温计,2电子体温计,3可弃式体温计,（二）体温计的消毒与检测1体温计消毒法 常用的消毒溶液有70%乙醇、1%过氧乙酸、含氯消毒剂等。 （1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒,使用后即浸泡于消毒液中，5分钟后取出，清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分钟后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆
11、裂。,2体温计检测法 先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3分钟后取出检视。若误差在0.2以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,（三）体温测量方法,目的,1.判断体温有无异常。 2.监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、意识、治疗等情况，判断采用何种测体温方法。 2.病人在30分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在。 3.病人的心理状态、合作程度。,计划,操作步骤,实施,核对解释,绘制体温,整理消毒,检测记录,选择部位,测口温：将口表
12、水银端斜放于舌下热窝处（图12-10），此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3分钟，获得准确的测量结果,测腋温：擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处(图12-11)指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0分钟，获得准确的测量结果,测肛温：病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表（图12-12）测量3分钟，获得准确的测量结果,核对解释,整理消毒,检测记录,选择部位,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：35min
13、,腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步骤,图12-11 腋温测量的方法,图12-12 婴儿仰卧肛温测量的方法,评价,（1）病人理解体温测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。 （2）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。 （3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。 （4）有效沟通，病人满意。,1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2.昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后方可测
14、量口温。3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须间隔30分钟后方可测量肛温。,【注意事项】,5.如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8.向病人及家属讲解监测体
15、温的重要性及影响体温的因素，学会体温的正确测量方法和异常体温的护理，增强自我护理能力。,【注意事项】,课后小结,1.临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？ 2.在急诊的预检台来了三位病人：2岁的孩子、腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护士该怎样为他们正确测量体温？ 3.测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应采取哪些护理措施？,三、脉搏测量法,二、异常脉搏的评估及护理,第二节 脉搏的评估及护理,一、正常脉搏及生理性变化,脉搏的产生在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏,临床简称脉搏。搏动沿着动脉管壁向小动脉传播
16、，可以在人体的皮肤表面触及浅表动脉的搏动。,正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测量时，应测心率 （一）正常脉搏 1脉率 即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分钟，它可随多种生理性因素变化而发生一定范围的波动。 2脉律 指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。,一、正常脉搏与生理变化,3脉搏的强弱 指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。4动脉壁的情况触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。,（一）正常脉搏,（二）生理性变化,1年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。各年龄组的平均脉率见表12-3。2性别 12-18岁女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。,
