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1、,急性心肌梗死的治疗与护理（）,ccu,2,目录,护理,治疗,诊断,概述,3,急性心肌梗死的概述,1,定义,心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心梗可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。,2018/9/4,病因与发病机制,病因：多是冠状动脉粥样硬化占95%，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。 诱因：过劳；暴饮暴食；情绪激动；便秘；手术或感染。,机制： 冠脉粥样硬化粥样斑块破溃、出血血栓形成、阻塞冠脉管腔心肌缺血坏死,2018/9/4,6,急性心
2、肌梗死的诊断,2,7,诊断要点：,血清心肌坏死标志物浓度的动态改变,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态演变,三选二,临床表现,先兆：50%-81.2%病人有乏力、烦躁、心悸、心绞痛等前驱症状；心绞痛发生频繁、性质剧、时间长，硝酸甘油疗效差；心电图有新的改变。 症状：胸痛：硝酸甘油无效全身症状：发热、心动过速、WBC、血沉增快胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩低血压和休克心衰：主要为急性左心衰,2018/9/4,体征：心脏体征：心尖部第一心音减弱，奔马律，心律不齐血压：早期可增高，几乎所有病人都有血压下降其他 并发症：乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞
3、心室壁瘤心肌梗死后综合征,2018/9/4,心电图,（）特征性改变： ST段抬高心电图特点：面向坏死区，ST段弓背抬高，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向坏死区，R波增高，段压低和波直立并增高。 非段抬高心电图特点：无病理性波，有普遍段压低，或有对称性波倒置 无病理性波，也无ST段变化，仅有T波倒置。 （）动态性改变： 段抬高：起病数小时后内无明显异常或出现异常高大不对称T波，为超极性期改变；,2018/9/4,数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波相连形成单相曲线，至2天内出现病理性Q波，R波减低，为急性期改变。 非ST抬高：先是ST普遍压低，继而T波倒置加深呈对称。 （3）
4、定位诊断： 段抬高：前间壁： 局限前壁：广泛前壁： 下壁：、 高侧壁：、 正后壁：、右室：,2018/9/4,血清检查：心梗三项,实验室检查：、红细胞沉降率增快、血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白或，是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，在起病后升高。cTnI 10-24h达高峰，-10降正常；cTnT4-48达高峰，10-14d降正常。 肌酸激酶同工酶，临床特异性较高，起病后内增高，16-24h达高峰，3-4d恢复正常，其高峰是否提前可判断溶栓是否成功。 肌红蛋白：有助于早期诊断，特异性差，病后2h内升高，12h内达高峰,24-48h恢复正常。 超声心动图 放射性核素检查,2018/9/4,2
5、018/9/4,14,急性心肌梗死的治疗,3,、减轻心脏负荷 、抑制心室重构 溶栓治疗 、再灌注心肌治疗 经皮冠状动脉介入治疗（）紧急主动脉冠状动脉旁路移植术 、稳定斑块，抗凝、抗栓治疗 、抗缺血 、对症治疗,15,主要的治疗要点有？,一、一般治疗,（）休息 （）吸氧 （）监测：监护室：监测心电图、血压、呼吸；严重泵衰竭者监测肺毛细血管压和静脉压 （）解除疼痛：用哌替啶、吗啡、硝酸甘油等药物,2018/9/4,二、再灌注心肌,（）溶栓疗法： 溶栓的时间：无禁忌症者接诊分钟内溶栓，发病内，溶栓治疗血流完全灌注率高，获益最大。链激酶（SK），150万静滴，30min内滴完 常用溶栓剂：尿激酶（UK
6、），150万-200万U，30min内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)，需同时用肝素 溶栓后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d.,2018/9/4,1、胸痛2h内基本消失2、心电图抬高的ST段于2h内回50%3、 2h内出现再灌注性心律失常4、血清CK-酶峰值提前出现（内）,18,溶栓成功的判断,（2）介入治疗：PTCA+支架植入,2018/9/4,三、对症处理,1、消除心律失常：室性-利多卡因；室颤-非同步直流电复率；二度或三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍-临时心脏起搏器 2、控制休克：血流动力学监测下，抗休克处理 3、治疗心力衰竭：应用利尿剂，MI24h
7、内不宜用洋地黄，右室梗死慎用利尿剂。,2018/9/4,四、其他治疗,（1）抗凝疗法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，继而口服阿司匹林或氯吡格雷。 （2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：早期使用，可防止梗死范围扩大。 （3）极化液疗法：kcl1.5胰岛素10U10%GS500ml,静滴,2018/9/4,22,急性心肌梗死的护理,4,1.疼痛 与心肌缺血坏死有关 2.活动无耐力 与氧的供需失调有关 3、有便秘的危险 与进食少、或动少、不习惯床上排便有关 4、潜在并发症 猝死 5、潜在并发症 心力衰竭,23,常见护理诊断,1.休息：绝对卧床，安静，限制探视 2.饮食：清淡易消化，流质逐渐过渡 3.
8、给养：间断或持续吸氧 4.心理护理：陪伴，鼓励，解释，允许表达内心感受 5.止痛：遵医嘱用药,24,护理措施：一般护理,1)询问病人是否有溶栓禁忌症 2)溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查 3)建立静脉通路，遵医嘱正确用溶栓药物（sk、uk），观察有无不良反应：过敏：寒战、发热、皮疹生命体征：血压、心率、心律出血:皮肤黏膜、牙龈出血，血尿，咯血，颅内出血4)溶栓疗效观察：4项,25,护理措施：溶栓的护理,1、术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物 2、术后生命体征监测，血压不稳者15-20min一次。 3、术后穿刺点护理： a、经股动脉穿刺造影后-即刻拔出鞘管，压迫30min,无出血
9、加压包扎制动24h,拆除绷带b、PCI术后监测凝血激酶时间，拔鞘，压迫30min无出血制动，1kg沙袋压迫6-8h,制动24hc、桡动脉穿刺术后拔鞘，压迫4-6h,去除绷带,26,护理措施：介入治疗的护理,4、术后饮食和排便：鼓励多饮水，保持排便通畅。 5、抗凝治疗的护理：术后常规低分子肝素皮下注射，观察有无出血倾向。 6、植入支架病人遵医嘱用抗生素防感染 7、术后负性效应观察与护理：腰酸、腹胀穿刺血管损伤的并发症尿潴留低血压造影剂反应,2018/9/4,心律失常 急性期持续心电监护，警惕室颤和停搏发生， 监测电解质、酸碱平衡， 备好抢救药物和设备如除颤仪，起搏器等心衰 严密观察有无呼吸困难、咳嗽、尿少等 避免情绪激动、饱餐、用力排便 一旦出现心衰，按心衰护理,28,护理措施:并发症的护理,休克给养建立静脉通路观察尿量血压、脉搏、末梢循环观察心电监护,2018/9/4,疾病知识指导 心理指导 康复指导 用药与病情监测 照顾者指导,30,护理措施：健康教育,31,谢谢聆听！,Add,ccu,
