北京大学国际医院 主任医师 李 智,降低剖宫产率 相关问题,剖宫产术国内是指妊娠28周或以上，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术；国外是指剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者 剖腹取胎术是指切开腹壁（不切开子宫）取出腹腔内胎儿的手术，一般仅用于腹腔妊娠，子宫破裂胎儿排入腹腔等特殊情况； 剖宫取胎术是指妊娠不足28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术分娩方式的选择,自然分娩？ 剖宫产？,？,自然分娩与剖宫产优缺点,优,自然分娩与剖宫产优缺点,缺,分娩方式对宝宝影响,2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国总剖宫产率高达46.5%，部分地区高达70%，为世界第一 世界卫生组织规定剖宫产率的警戒线为15%，英美控制在15%~24%，日本低于10%国外：60年代以前＜5%70年代后期、80年代早期25% 国内：60年代以前＜5%90年代初20%目前达40%-60%（70%-80%）,亚洲9国：27.3％（2008） 我国：北大医院—5.5％（1970），35.0％（1990）， 48.0％（2011）北京市妇产医院—15.6％（78-84），25.4％ （85-88），35.0％（89-92），50.0％（2011）嘉兴地区—22.0％（1994），60.0％（2003）， 56.0％（2006）个别医院—高达80％---新华网2010年5月9日,我国与亚洲9国剖宫产状况,中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281~Zhang J et al.OG2008；111：1077-82,母婴近、远期病率上升 孕产妇和围产儿死亡率不能继续下降 剖宫产后再次妊娠的难题,剖宫产技术的发展（其他专业的发展）。
围产医学的兴起 初产妇比例上升 处理疤痕子宫、异常胎位的观念变化 产妇对顺产时难以避免的强烈疼痛感的恐惧心理 医疗资源缺失，助产士不足，先进助产技术培训不到位日趋紧张的医患关系，更加趋向于较为安全的剖宫产 为减少产伤和困难的阴道助产技术 社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望 社会因素：如为孩子选个好生辰，例如适逢千禧年、新年首日、二月二龙抬头、新学期开学之前等具有特殊涵义的时间节点降低剖宫产率,剖宫产率多高合适,30%较合适,同济医院资料,剖宫产率多高合适,剖宫产不是降低围生儿病死率的唯一措施30%较合适,北京妇产医院资料,三年的剖宫产率和围产儿结局,3年孕产妇死亡率和子宫切除率均为0,分娩镇痛率达67.5%~89.3%,海淀妇幼资料,如何降低剖宫产率？,？,2013年剖宫产指征构成图,三个不同的年代1997.8.1~2000.8.1、2004.8.1~ 2007.8.1及2011.8.1~ 2014.8.1在北京某二级医院分娩的病例分为 A 组、B 组和C组与A组比较，△与B组比较,母亲因素：妊娠合并症及特有疾病、过期妊娠等； 胎儿因素：胎位异常、胎儿窘迫、巨大儿、多胎妊娠等； 头盆因素：头盆不称、产程异常、骨盆狭窄等； 社会因素：高龄初产、不良孕产史、珍贵儿、无任何手术指征等； 其它因素：产前出血（前置胎盘、胎盘早剥）、子宫破裂等。
一）母体因素 骨产道异常、软产道异常（瘢痕子宫）、产力异常、妊娠并发症、合并症 （二）胎儿因素 胎儿宫内窘迫、胎位异常、过期妊娠、巨大儿、有相对头盆不称、双胎、胎儿宫内发育迟缓 （三）胎盘脐带因素 前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂 （四）社会因素 疼痛（31.7%）、母儿安全（22.8%） 高龄产妇、珍贵胎儿、家属要求,剖宫产的指征,降低剖宫产措施一——疤痕子宫,广西罗洁燕2011年报告256例中，135例试产，110例成功，成功率81.5% 陕西李彩云2011年报告75例中，25例试产，20例成功，成功率80.0% 山西王爱花2013年报告126例中，47例试产，40例成功，成功率85.1% 甘肃张国娟2015年报告188例，94例试产，83例成功，成功率88.3% 葫芦岛朱屹峰2015年报告60例，随机分二组，30例试产，28例成功，成功率93.3% 广东黄秋兰2015年报告70例试产，62例成功，成功率88.6%降低剖宫产措施一——疤痕子宫,广东曾秋娜2014年报告90例试产，25例试产成功组，65例剖宫产组成功率27.8%剖宫产组中子宫破裂率13.8% 广东刘梅兰2014年报告38例疤痕子宫，仅7例试产，试产率13.16%，成功5例，成功率71.43%。
试产率低,成功率高,降低剖宫产措施一——疤痕子宫,前次剖宫产指征不存在，无新指征出现 前次剖宫产恢复良好，无发热、出血 子宫切口愈合良好：超声子宫下段延续性好，无缺陷，疤痕厚度达3mm 孕妇自愿试产 胎儿体重估计小于3500克 先露浅入或已经入盆,降低剖宫产措施二——胎儿窘迫,尽管FHR异常增加与胎儿酸中毒机率增加相关，即使对于最不正常的FHR图型来说，酸中毒的危险也仅为60%这说明如果没有FBS和pH测定的支持，诊断胎儿窘迫从而干预的比率就会增加 重复发生的脐带受压没有窒息也可引起脑损伤，因为重复的闭塞和开放引起血压大的波动脐带绕颈可加重这种损伤，因为脑部的静脉血回流闭塞增加了颅内压在胎羊动物试验中看到，间断的脐带血流闭塞可引起脑海马突起的损伤降低剖宫产措施二——胎儿窘迫,剖宫产率增加，短期结局有改善，但不能解决远期结局的问题（如新生儿患脑瘫） mata分析9个研究，18,561例患者它肯定了剖宫产率大大增加与FM相关（OR 1.53, 95% CI 1.71-2.01），但总围产期死亡率的降低不显著（EFM组4.2‰，间断听诊组4.9‰）然而，在此之后的分析中，EFM组由于窒息的死亡明显减少为0.7‰，而听诊组为1.8‰（OR 0.41, 95%CI 0.17-0.98）。
EFM组新生儿抽搐的发生机率明显减低 近些年人们认识到绒毛羊膜炎是脑瘫的重要前因，与窒息并无直接联系降低剖宫产措施二——胎儿窘迫,FHR监护仍然目前可用的最好的筛查工具识别胎儿进行性酸中毒的最佳方法为FBS pH测定其它病理的线索（如脐带绕颈的变异减速，感染的FHR过速，胎儿贫血的正弦曲线）也可由EFM获得， Apgar评分低的病例中，74％存在产时监护不足的证据母胎输血 胎儿贫血,降低剖宫产措施二——胎儿窘迫,胎儿不是在FHR异常后立即发生酸中毒；Fleischert等指出发育良好的胎儿可以应付低氧压力，在胎儿血液pH开始下降前，时间可长达90分钟因此，在CTG异常60分钟后，胎儿头皮血pH正常，并不提示这种异常是“假阳性”在随后的任何时间内，胎儿pH都可能开始下降；因此，唯一安全的计划是每隔1小时重复FBS测定（如CTG图型严重异常，次数更多一些）或者娩出胎儿 胎儿缺氧引起肠蠕动，肛门括约肌松弛，故排出胎粪这个观点在很大程度上是假说，支持该假说的证据很少或者说没有直接依据降低剖宫产措施二——胎儿窘迫,Miller等发现，如果分娩期FHR正常，胎粪组与无胎粪组之间，头皮血pH、脐动脉和脐静脉血pH及新生儿出生60分钟内的动脉血pH均无差异。
他们的结论是，在没有其它征象时胎粪不是胎儿窘迫的迹象 如果FHR图型异常，胎粪的出现就与胎儿酸中毒、不良状况及出生时需要复苏的机率增加有关降低剖宫产措施二——胎儿窘迫,胎儿宫内是否缺氧无特异的统一指标，需要临床医师遵导循征证据做出综合判断，减少不必要的产科干预降低剖宫产措施三——胎位异常,1、骨盆正常 2、全臀位或单臀，胎头无仰伸 3、胎儿体重估计≤3500g 4、横位内倒转后顺势行臀位牵引术或双胎第二胎为臀位者 5、产力良好，无胎儿窘迫及胎膜早破者 6、检查宫颈口近开全或开大,1、有臀位难产、死产史 2、胎儿体重估计超过3500g 3、足先露或胎头过度仰伸 4、骨产道、软产道异常,阴道分娩,剖宫产,降低剖宫产措施三——胎位异常,臀位阴道分娩时，在第二产程开始后，如果没有危及胎儿安全的迹象，不急于干预是明智之举 FHR图型完全正常，可以继续阴道分娩； FHR异常，应当通过测定FBS pH值来检查胎儿状况 FBS可很容易地在臀部采集，pH参考值与头先露胎儿相同FBS pH正常，可容许继续阴道分娩，FHR持续异常，而30分钟内不能娩出胎儿，则需要重复采集FBS分娩监测,降低剖宫产措施四——双胎妊娠,一般情况下,双胎妊娠均为头位或第一胎儿为头先露时可考虑经阴道分娩 第一胎儿臀先露并非阴道分娩禁忌证。
剖宫产指征： 第一胎非头先露：约20% 联体双胎阴道分娩困难 胎儿畸形阴道分娩困难 母亲要求（MRCS） 绒毛膜性：MCMA—多数专家主张剖宫产MCDA—10%的几率会出现产时的急性胎胎输血，剖宫产？ 一胎存活、一胎死亡：剖宫产？,降低剖宫产措施四——双胎妊娠,考虑到第二个胎儿的高死亡率，建议进行超声监护，可以准确记录第二个胎儿的胎心率 双胎中的第二个胎儿有提示低氧血症的胎心率变化，而第一个胎儿维持正常在这种情况下，既然在第一个胎儿娩出之前不可能做FBS，剖宫产很可能是合适的分娩监测,降低剖宫产措施五——产程处理,产程图有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线 宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预降低剖宫产措施五——产程处理,Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。
1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，成为产程处理标准化降低剖宫产措施五——产程处理,1978年王淑雯报道中国妇女产程时限的研究结果，活跃期平均4．33 h，最大时限8．83 h 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h临床多以此作为产程处理的依据 Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑 Walraven 、Lavender 与 Malcolmson指出产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰降低剖宫产措施五——产程处理,潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小 活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大 重点评价分析活跃期的持续时间降低剖宫产措施五——产程处理,Zhang等发表了25 000多例初产妇从宫口开大4 cm到宫口开全，第95百分位数为16．4 h。
通常所说的处理线比我国教科书上的“最大时限8 h”差距很大 胡娅莉以宫口扩张4 cm为活跃期起点活跃期平均为9．82 h，比Friedman产程曲线延长了4．92 h提示目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预Friedman正常产程图,中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279页Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589,Friedman产程图时间,第一产程：初产妇潜伏期：8.6h，上限20.6h活跃期：4.9h，上限11.7h其中减速期0.9h，总13.3h，平均28.5h潜伏期与活跃期分界在3~4cm间第二产程：57min，平均2.5h,Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589,我国沿用产程图时间,第一产程：初产妇潜伏期：临产→宫口开3cm，约8~16h，平均2~3h/1cm，＞16h为延长活跃期：宫口开3cm→10cm，约4~8h，＞8h为延长 潜伏期→活跃期时有＞20°起始角第二产程：＜初产妇2h，＜经产妇1h,。