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1、1第四单元第四单元 泌尿系统疾病泌尿系统疾病第五单元第五单元 血液及造血系统疾病血液及造血系统疾病第六单元第六单元 内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病第七单元第七单元 风湿性疾病风湿性疾病第八单元第八单元 神经系统疾病神经系统疾病细目一：癫痫细目一：癫痫-了解内容了解内容癫痫与中医学的“痫证”相类似，可归属于“癫痫”、 “羊痫风”等范畴。一、临床表现一、临床表现（一）部分性发作1.单纯部分性发作单纯部分性发作 发作时程较短，一般不超过发作时程较短，一般不超过 1 分钟，意识保持清醒。分钟，意识保持清醒。部分性运动 性发作；体觉性发作或特殊性感觉发作；自主神经发作；精神性发作。2.复杂部分性发作复
2、杂部分性发作 以意识障碍与精神症状为突出表现。以意识障碍与精神症状为突出表现。主要特征是在意识障碍为背景 的基础上，出现错觉、幻觉等精神症状以及自动症等，如起立徘徊、吞咽、咀嚼等。发作 一般持续数分钟至半小时，事后对其行为不能记忆。3.单纯或复杂性发作继发为全面性强直-阵挛发作部分性发作都可转为全身性发作，病2人意识丧失，全身强直-阵挛，症状与原发性全身性发作相同。（二）全面性发作1.强直强直-阵挛发作阵挛发作 全面性强直全面性强直-阵挛发作（阵挛发作（GTCS）以往称大发作，以意识丧失和全身）以往称大发作，以意识丧失和全身 对称性抽搐为特征。对称性抽搐为特征。强直期强直期：突然意识丧失，跌倒
3、，全身肌肉强直性收缩，喉部痉挛， 发出叫声，约持续 1020 秒后，肢端出现细微的震颤；阵挛期阵挛期：震颤幅度增大并延及全 身成为间歇性痉挛，约持续 0.51 分钟；惊厥后期惊厥后期：呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔 等恢复正常，意识恢复。自发作开始到意识恢复约历时 510 分钟，清醒后常感到头昏、 无力，对抽搐全无记忆。2.强直性发作 突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛期，时间较 GTCS 短。3.肌阵挛发作 呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩。4.失神发作（1）典型失神发作 通常称小发作，表现为意识短暂丧失，失去知觉。突然动作中断， 双目凝视，手中物件掉落，一般持续 315 秒
4、，事后对发作全无记忆。发作终止立即清醒。（2）不典型失神发作 意识障碍发生及休止缓慢，但肌张力改变较明显。5.无张力性发作 表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的 强直性收缩，持续 13 秒钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。EEG 示多棘-慢波或 低电位快活动。（三）癫痫持续状态癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续 30 分钟以上，或连续多次发作、发作期间意识或分钟以上，或连续多次发作、发作期间意识或 神经功能未恢复至正常水平。神经功能未恢复至正常水平。二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发
5、作病史，癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的 发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%50%癫痫病人在发作间歇期的 首次 EEG 检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等痫性放电波形。3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。（二）鉴别诊断晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐，脑电图正常。发病前常先有头 晕、心慌、黑朦等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等， 平卧后可逐渐恢复。但无抽搐，脑电图正常。三、西医治疗三、西医治疗（一）
6、药物治疗1.药物控制药物控制药物的选择主要取决于发作类型。GTCS 首选药物为苯妥英钠、卡马西平；首选药物为苯妥英钠、卡马西平；失神发作 首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝安定） ；单纯部分性发作者首选卡马西平，单纯部分性发作者首选卡马西平， 其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯 硝西泮。2.癫痫持续状态的处理癫痫持续状态的处理 地西泮（安定）为首选药物地西泮（安定）为首选药物；苯妥英钠；苯巴比妥钠 （鲁米那）肌注；异戊巴比妥钠；对症处理。3（二）神经外科治疗主要掌握手术治疗的适应证。四、中医辨证论治四、中医辨证论治
7、1.风痰上扰证风痰上扰证证候：发则突然跌仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦 滑。滑。治法：涤痰息风，开窍定痫。方药：定痫丸。2.痰热内扰证痰热内扰证证候：发作时猝然仆倒，不省人事，四肢抽搐，口中有声，口吐白沫，烦躁不安，烦躁不安，气 高息粗，痰鸣辘辘，口臭，便干，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。痰鸣辘辘，口臭，便干，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，息风定痫。方药：黄连温胆汤。3.肝郁痰火证肝郁痰火证证候：平素性情急躁，心烦失眠，平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐， 口吐涎沫，舌红苔黄，脉弦滑数
8、。治法：清肝泻火，化痰息风。方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。4.瘀阻清窍证瘀阻清窍证证候：发则猝然昏仆、抽搐，或单见口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫颜面口唇青紫，舌质紫 暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。治法：活血化瘀，通络息风。方药：通窍活血汤。5.脾虚痰湿证证候：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便纳少便 溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。治法：健脾和胃，化痰息风。方药：醒脾汤。6.肝肾阴虚证证候：痫病久发，头晕目眩，两目干涩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。腰膝酸软，舌质红少苔，
9、脉细数。治法：补益肝肾，育阴息风。方药：左归丸。【习题】1.儿童肌阵挛发作首选A.丙戊酸钠B.乙琥胺C.苯妥英纳D.卡马西平E.氯硝西泮答疑编号 501069080101：针对该题提问4正确答案A2.患者痫症发作时昏仆抽搐，目睛上视，口吐白沫，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑， 治宜选用A.黄连温胆汤B.定痫丸C.涤痰汤D.通窍活血汤E.醒脾汤答疑编号 501069080102：针对该题提问正确答案B细目二：急性脑血管病细目二：急性脑血管病-掌握内容掌握内容一、西医病因病理及发病机制一、西医病因病理及发病机制（一）病因1.血管壁病变血管壁病变 最常见的是动脉硬化。最常见的是动脉硬化。2.心脏病及血流
10、动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动、各种心脏疾患致心 功能障碍等。3.血液成分改变及血液流变学异常（1）血液黏稠度增高 如高黏血症、脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等。（2）凝血机制异常 如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血 等。4.其他（1）血管外因素的影响 主要是大血管附近病变如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足。（2）颅外形成的各种栓子如脂肪栓子、空气栓子等进入脑血循环。二、中医病因二、中医病因1.病因 积损正衰；劳倦内伤；饮食不节；情志所伤；正虚邪中。三、临床表现三、临床表现（一）短暂性脑缺血发作（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（T
11、IA）发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，）发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍， 持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过 24 小时，不留神经功能缺损，常反复发小时，不留神经功能缺损，常反复发 作。作。1.颈内动脉系统 TIA 主要表现为对侧单肢无力或轻偏瘫，对侧感觉障碍，失语，一过 性黑矇等。2.椎-基底动脉系统 TIA 典型表现为突发性眩晕，伴有恶心、呕吐。大脑后动脉栓塞可5表现为视力减退、视野缺损和遗忘症；脑干、小脑受累可出现复视、共济失调、眼球震颤、 吞咽困难、构音障碍及交叉瘫痪等表现。（二）脑血栓形成（二）
12、脑血栓形成1.由动脉粥样硬化所致者以中老年人多见，常伴有高血压、糖尿病、心脏病等病史。由动脉粥样硬化所致者以中老年人多见，常伴有高血压、糖尿病、心脏病等病史。 常在安静或休息状态下发病，约 25%病例病前有 TIA 前驱症状。大多数病人意识清楚，严 重病例可有意识障碍，甚至脑疝形成，进而死亡。2.可表现为一过性黑矇，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语、嗅觉障碍、共济失可表现为一过性黑矇，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语、嗅觉障碍、共济失 调、吞咽困难等。调、吞咽困难等。（三）脑栓塞（三）脑栓塞1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。任何年龄均可发病，但以青壮年多见。2.50%60%患者起病时有
13、轻度意识障碍。3.局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约 45 脑栓塞累及大脑中动 脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等。4.大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心 内膜炎等。内膜炎等。（四）脑出血（四）脑出血发病年龄常在发病年龄常在 5070 岁，多数有高血压史，岁，多数有高血压史，冬春季节发病较多。多在活动或情绪激动 时发病，急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识障碍
14、、肢体瘫痪、失语、大小 便失禁等。发病时常有显著的血压升高，一般在便失禁等。发病时常有显著的血压升高，一般在 180110mmHg（23.914.9kPa）以上， 体温升高。（五）蛛网膜下腔出血（五）蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄组。血管畸形破裂，多见于青少年。血管畸形破裂，多见于青少年。动脉瘤破裂易见中年。高血压 动脉硬化出血多见于老年。常在体力活动或排便、咳嗽时发病，发病前常有偏头痛病史， 起病急骤。典型表现是突然剧烈头痛，恶心，呕吐，短暂意识障碍，脑膜刺激征阳性及血典型表现是突然剧烈头痛，恶心，呕吐，短暂意识障碍，脑膜刺激征阳性及血 性脑脊液改变等。性脑脊液改变等。少数病人可出现精神症状
15、，定向障碍，部分表现一侧肢体偏瘫、失语、 脑神经麻痹、癫痫样抽搐、眩晕、共济失调等。病情凶险者，发病后迅速进入昏迷，形成 脑疝者，可因呼吸衰竭而死亡。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查（一）短暂性脑缺血发作TIA 无特定的实验室阳性指标，无特定的实验室阳性指标，EEG、头颅 CT 或 MRI 检查大多正常。（二）脑血栓形成1.颅脑颅脑 CT 多数脑梗死病例于发病后多数脑梗死病例于发病后 24 小时内小时内 CT 不显示密度变化，不显示密度变化，2448 小时后逐小时后逐 渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。2.脑脊液检查 通常 CSF 压力
16、、常规及生化检查正常。（三）脑栓塞CT 和和 MRI 可确诊梗死部位和范围，可确诊梗死部位和范围，2448 小时后表现为低密度缺血灶；小时后表现为低密度缺血灶；脑脊液压力 增高，其他检查正常；X 线检查可发现心、肺疾病，ECG 及超声诊断可进一步明确心脏病 情况；血培养阳性有助诊断细菌性心内膜炎；脑血管造影可发现主动脉及大血管病变。（四）脑出血CT、MRI 检查呈高密度出血灶，并能显示脑出血部位、病灶大小，有否脑移位或破检查呈高密度出血灶，并能显示脑出血部位、病灶大小，有否脑移位或破 入脑室。入脑室。脑血管造影可发现血管畸形、动脉瘤。腰穿脑脊液压力增高，出血破入蛛网膜下腰穿脑脊液压力增高，出血破入蛛网膜下 腔可呈血性。有脑疝者禁做腰穿。腔可呈血性。有脑疝者禁做腰穿。（五）蛛网膜下腔出血6脑脊液呈均匀一致血性，脑脊液呈均匀一致血性，CT 显示脑室、蛛网膜下腔出血高密度影及血管畸形等。脑血 管造影或数字减影脑血管造影可明确动脉瘤及血管畸形部位、大小、单发或多发。五、诊断与鉴别诊断五
