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1、手术室护士与麻醉的 护理配合,手术室 卞静,概述,概述,手术病人的安全保障不仅与手术者有关，也与麻醉医生和手术室护士相互配合有关，手术室护士除配合手术外，在麻醉的过程中负担着大量护理配合的工作，这不仅需要掌握各种护理技术，麻醉的护理配合，也应该了解和熟悉麻醉的基础知识及各种现代化监护技术，对麻醉有一个较全面，系统的认识。,麻醉的定义,麻醉是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的一种措施。 良好的麻醉必须确保病人生命安全、术中无痛、适当肌肉松弛，以利手术操作。,理想麻醉要求,安全 无痛 精神安定 适当肌松,全麻与局麻的区别,定义: 全麻醉剂作用于CNS, 使之抑制,病人
2、的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制。缺点:抑制呼吸循环S; 具爆炸危险性。,定义: 局麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒。 优点:易于控制呼吸道; 较少产生呼吸S方面合并症; 对循环S抑制较小。 缺点: 无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效短。,手术室的温度和湿度,输液、输血的配合,麻醉的护理配合,体位的配合,各类麻醉的配合,一 手术室的温湿度,在麻醉状态下，患者部分或全身失去对外界温度变化而进行中枢调节的能力。室温过高，影响患者散热，可导致高温。室温过低，机体散热快，特别是麻醉时间长、手术创面大、大
3、量输入库存血等，可使患者体温降到36 度以下，出现寒战、心率失常等。对全身麻醉的患者，尤其是小儿、老人可造成麻醉苏醒延迟或呼吸抑制，术后并发肺炎等。因此适宜的温度和湿度是维持患者正常体温的正常基本保险。手术室护士应根据室内温度和湿度做好适当调节，使手术室温度保持在22-26 ，相对湿度为50 -60 。手术中需要冲洗胸腹腔或切口时，冲洗水应加温至37 度左右才能用，以免病人体温下降。,二 体位的配合,麻醉开始前，手术室护士应协助麻醉医生摆好体位，以利于各种麻醉操作的顺利进行。手术中常需将患者安置成合适手术需要的体位。在正常状态下，改变体位可通过机体的自身调节，以适应其变化。而对于麻醉患者，由于
4、全身或部分知觉已丧失，肌肉松弛，自我保护的本能已消失，患者已丢失自身调节能力，因此，不正确的体位可导致呼吸和循环生理功能的紊乱和神经的损伤。手术室护士应协同手术医生和麻醉医生共同安置好体位，以保持呼吸通畅，维持循环系统的稳定，应尽量避免神经损伤或骨突出部位皮肤受压，还要充分显露术野。使病人舒适的进行手术。,术前和麻醉前的评估及心理护理,手术前一天到病房做好术前访视，了解术前准备情况，根据病情掌握病人主要的心理特征，态度和蔼、耐心、通俗易懂的介绍所使用的麻醉方式及需要病人怎样配合，麻醉时的感觉及麻醉所产生的效果，使病人对麻醉有初步认识，尽量减轻病人对手术中疼痛的恐惧感。对有高血压、糖尿病、心脏病
5、及特殊疾病的患者实施硬膜外麻醉时要询问有无吃抗凝药物（如阿司匹林），有吸烟史的病人应劝其戒烟，向病人说明利害关系，降低麻醉并发症的发生率。,严格执行查对制度,接患者时要做好安全核查，嘱患者排空膀胱、 除去身上的装饰物，摘除活动假牙、隐形眼镜、 助听器等，更换手术衣裤。给予术前用药术前准备后，用推车将病人接入手术室。,麻醉的分类,全身麻醉,局部麻醉,吸入性麻醉,静脉麻醉,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔,硬膜外腔,全身麻醉,它包括三大要素，即：意识丧失、无痛和肌肉松弛，这三大要素的完成是由全麻药（包括静脉全麻和吸入全麻药），阿片美类镇痛药（常用的有芬太尼
6、、舒芬太尼、吗啡等）以及肌松药（常用的有去极化肌松药，有氯化琥珀胆碱；非去极化肌松药，有维库溴铵、阿曲库铵等）综合作用的结果。,麻醉药：经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等症状的麻醉方法。,麻醉的分期 1、麻醉的诱导期 即为三类药物的初步运用期和气管插管的完成，也包括气道、喉罩等其他插管装置的置入。 2、麻醉的维持期 各种麻醉药物的血药浓度趋于平衡，麻醉的重点在于各种支持治疗，如：补液、补血、抗心律失常、抑制不良反应，维持良好的通气状态和处理各种突发事件等。 3、麻醉清醒期 尽可能快的排除各种麻醉药物。使病人意识、呼吸恢复，直
7、至拔除气管插管，病人自主呼吸平稳，能准确的回答医护人员的提问。 由此可见，全麻工作最危险的阶段在麻醉的诱导期和清醒期，也是需要护理配合的关键时期。,呼吸机（麻醉机）,小儿呼吸机风箱,气管导管,喉罩,普通喉镜,鹰勾喉镜（英国）,可视喉镜,吸入麻醉药,全身麻醉的护理配合,准备工作 每次在对麻醉进行之前，手术室的护士对手术室环境和室内仪器的检查准备工作也是保障手术室和麻醉安全的十分重要的一环。 检查各种医疗仪器的放置情况，做到每个手术台有单独集中的电源插座板；麻醉机、心肺机、除颤机也有单独的插座板；其他监护仪可共用一个集中的插座板。避免仪器、电缆、导线扭曲、打结或被重物挤压，发生漏电事故。 逐一检查
8、仪器的良好绝缘和可靠的接地情况，尤其是对那些可能同时使用的仪器，如：有创血压计、除颤机、电刀和无影灯等。,二、全麻的护理配合,1、全麻诱导期的护理配合,1）、病人制动 全麻诱导以后，病人将在30-60s内快速意识丧失，继而出现全身肌肉松弛，彻底失去防御能力，可能导致迅速发生身体某一部位的坠落。因此，手术室护士应在全麻诱导之前完成对病人四肢的固定，在安全舒适的基础上做到完全制动。2）、协助插管 为提供良好的气管插管条件，手术室护士可根据要求调节手术床的高度及角度。在困难插管的情况下，手术室护士要积极充当插管者的第三只手，做好特殊插管仪器的传递、吸引的准备工作，直至插管安全完成后方可继续其他工作。
9、,3）、摆放体位 插管完成之后，按照手术的要求和病人目的体位、监护物体摆放位置、电极板位置等情况，护士应快速设计出合理易行的翻身方案，指挥室内所有人员协调地将病人放置到位。要做到对病人体位的改变距离最小，各类医疗仪器的移位最小以及拆除重放的监护电极最少。最后，还要在病人身体易受压部位放置软垫，以免如：额、眼、颊、肘、手臂、胸部、腰腹部、膝盖、踝部、足跟等处压伤。 4)、协助抢救 在诱导插管期发生心血管意外或其他意外情况的概率相对较高。在发生上述情况时，手术室护士应立即参加抢救工作，如：准备抢救药物，开放更多的静脉通路，准备除颤仪，寻求其他医务人员的帮助等。,脱下颌法,经口腔明视气管插管,经鼻腔
10、气管插管,2、全麻维持期的护理配合 监护工作：全麻维持期是病人耐受各种药物的相对稳定期，故麻醉本身突发的变化 不多，多数意外情况是由手术操作引起的。这段时间护理工作特点是对病人生命体 征的严密观察，及时发现意外情况，并迅速寻找原因。洗手护士的工作贯穿于整个 手术进程，故较麻醉师更易发现由手术操作引起的危险情况，如脏器、神经牵拉、 损伤，大血管破损，手术野不明原因渗血，胸膜腔漏气等，能提供非常可靠的病因 信息。另外，及时计算出血量、尿量、冲洗量也对麻醉医师的液体调控有很大的帮 助。,1）、病人制动 全麻苏醒期病人发生躁动的情况为数不少，故手术室护士要事先做好制动工作，以免病人坠床，并在病人拔管后
11、，主动与其交流，判断神志情况，对完全清醒的病人只需告知其不能翻身，而对于尚未清醒的病人，要围起搬运床护栏，继续观察，寸步不离。 2）、检查各类导管的放置情况 包括胃管、鼻胆管、引流管（T管、胸腔引流管、腹腔引流管等）、导尿管、深静脉导管、漂浮导管，对于位置不当、引流不畅等情况应立即通知麻醉或手术医师，予以立即处理。 3）、出血情况 检查引流瓶、切口、拔出的动静脉穿刺口有无新鲜出血，是否呈持续性，督促医师及时处理。 4）、及时发现呼吸道梗阻 复苏期是呼吸梗阻的高发期，包括：舌根后坠、喉痉挛、支气管痉挛、延迟性呼吸抑制等。所以在本期，手术室护士应严密观察氧饱和度和病人的呼吸幅度，及时提醒麻醉医师各
12、种呼吸抑制的发生，并及时处理。 5）、协助抢救,3、全麻苏醒期的护理配合,鼻咽和口咽通气道,椎管内麻醉,1、基本概念 椎管内腔之中的各个间隙从外到内：硬膜外间隙、硬膜下间隙、蛛网膜下腔和血管间隙。所谓硬膜外阻滞和蛛网膜下腔（联合阻滞麻醉）便是局麻药被注入这两个不同的间隙而产生麻醉效果。 2、常用药物 蛛网膜下腔阻滞常用药 ：0.5%布比卡因8-15mg，用10%的GS配成重比重液。麻醉效果几乎在注药后1min内产生，20min左右麻醉平面固定，维持2-2.5h。硬膜外阻滞常用药 ： 利多卡因和罗哌卡因混合液。一般注入试验剂量3-5ml后3-5min左右出现麻醉平面，首次用量10-15ml后平面
13、固定，麻醉时间根据手术时间而定，一般40-45s后可加首次量的1/2-1/3。,3、椎管内麻醉的护理配合,（1）、体位的放置 ：放置体位时，手术室护士应配合麻醉师指导病人先侧卧，后屈膝，双手抱膝，并低头看至脐孔处，尽力弓背，呈虾米状。安慰病人放松腰背部肌肉，以利进针。体位是椎管内穿刺成功的关键，所以在整个穿刺过程中，手术室护士应帮助病人保持体位，分散其注意力，以利穿刺的顺利进行。, 穿刺方法,部位：L34 L 45,穿刺层次横断面,穿刺层次的纵剖面,硬脊膜,蛛网膜,软脊膜,穿刺部位,皮肤、皮下组织、,棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）,硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）,（2）、手术床的
14、调节 1）、蛛网膜下腔阻滞麻醉时，手术床的调节对于麻醉的平面调控至关重要。手术室护士应及时配合麻醉师在平面上升过快过高时，将手术床摇至头高脚底；而在平面过低时，摇至头低脚高；左侧麻醉不全时，摇床执左偏；反之，右偏。2）、在硬膜外麻醉时，手术床的位置对麻醉平面的调节影响不大。 但下列情况需重视。在产科麻醉中，由于产妇右旋的子宫压迫腹后壁大血管，会导致约50%的临产期产妇出现“仰卧位低血压综合症“。故有的产妇入手术室后即出现心动过速、脸色苍白、血压降低的情况。此时，有经验的手术室护士只需将手术床左倾20-30度或腰下垫一厚垫，即可缓解此症状,优点： 比腰麻适用范围广，从任何部位进针，技术性要高，穿
15、刺成功后，麻醉管理方便，生理干扰小，并发症少。,3、并发症的发现和及时处理 （1）、蛛网膜下腔阻滞麻醉在穿刺后最易、最多发的并发症为：高平面阻滞。病人会出现严重低血压、心动过缓、甚至呼吸抑制。此时，手术室护士应配合麻醉师辅助呼吸或控制呼吸，快速补液以及准备升压药等。（2）、硬膜外麻醉在手术室内发生最多最严重的并发症为局麻药入血和全椎管内麻醉。这两种并发症若不及时处理后果皆非常严重。在硬膜外注药后若发生病人抽搐，呼吸幅度下降，神志不清，血压速降，应警惕上述并发症可能发生。此时，手术室护士应及时提醒麻醉师，帮助其快速进行气管插管，并准备抢救药物，同时请求其他专业人员的帮助。,定义 应用药物暂时阻断
16、身体某一区域的神经传导，使受这些神经支配的相应区域产生痛觉消失，肌肉松弛，称为局部麻醉，简称局麻。特点 简单易行，安全性大，并发症少，对生理功能影响小，是麻醉中最常用的方法。适用于表浅局限中小型手术。,一、局部麻醉,局部麻醉方法：,分,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,局部浸润麻醉,沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。,是临床上应用最广的局麻方法。,适用于颈部和锁骨手术,4、神经阻滞麻醉（传导）,将局麻药注入神经干、丛、节周围，阻滞其神经传导而使其支配区域产生麻醉作用。,颈丛阻滞,臂丛阻滞,适用于：上肢或肩部手术,常用局麻药,1.酯类 常用的有丁卡因。 注意：用于局部浸润麻醉浸润粘膜作用迅速，常用的浓度为12%，一般不注射使用，一但入血毒性强。 2.酰胺类 常用的有利多卡因和布比卡因。 注意：用于局部浸润麻醉时，常用利多卡因的浓度为0.25%0.5%。,体位,颈丛、臂丛神经阻滞麻醉：颈丛者需去枕仰卧位，头偏向健侧，患侧上肢靠近身体放置。臂丛神经阻滞麻醉者患侧需握拳上举如宣誓状，放于头部上方。 体位安置完善后，需妥善固定，必要时用约束带固定。侧卧位时，如病人不配合，手术室护士可立于麻醉医生对侧用手固定病人，利于麻醉顺利进行。,
