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1、2015-6护理查房,安徽中医药大学第一附属医院 MICU凌新义,内容：,.入科病情 .既往病史 .入科诊断 .病情进展 .阳性体征 .治疗措施 .中医辩证 .护理诊断 .护理措施 .相关知识,入科病情,患者因“发热伴呕吐，时有抽搐”5.28，13：00时由二十二病区转入我科进一步抢救治疗，入科时考虑呕吐后出现的吸入性肺炎，立即予头偏向一侧防止误吸后窒息，予立即建立静脉通道，予0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴止抽搐，患者带入胃管一根（通畅在为，妥善固定）压疮评分11分，管道滑脱评分6分。,既往病史,4床许先卓，男，患者于2013年4月突发左侧上下肢肌无力伴意识不清，家人送至
2、合肥市三院，经急诊CT示：右侧颞顶叶脑出血，考虑急性脑出血,入科诊断,西医诊断 中医诊断1.肺部感染 发热2.脑出血后遗症 痰热壅肺证3.高血压期 中风病4.症状性癫痫 气虚血瘀证5.交通性脑积水,病情进展,5.28、入科时T:38.4，p：111次分,R:23次分，血压9855mmHg，意识模糊，不能完成指令动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，眼球左向运动受限，末梢血氧波动在95%以上，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音，双下肢无明显水肿，右侧肢体肌张力增高。急查血常规：白细胞计数7.8510L,中性粒细胞79.5%,查血气分析+电解质+GLU:PH 7.419,PCO2 43.3
3、mmHg ,PO2 177mmHg ,BE 4mmolL ,HCO3 28.1mmolL,K+ 3.5mmolL,Na+134mmolL .GLU 7.8mmolL夜间最高体温达39.2,予物理降温补液处理,后体温逐渐下降,晨测体温37.4,病情进展：,5.29、患者呼吸道分泌物极多，极易出现分泌物阻塞气道，应及时清理呼吸道，防止窒息。 5.30、体温下降，说明感染得到一定控制，患者多日未解大便，予开塞露纳肛的 5.31、谈培养回示：金黄色葡萄球菌，予头孢哌酮舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗 6.1、患者年老体弱加之慢性基础病较多，患者频繁呛咳，防止误吸，及时吸痰,病情进展,6.3、患者
4、咳嗽好转，痰量减少 6.5、患者生命体征平稳，无病情变化 6.7、患者神志由模糊转为神清,阳性体征：,阳性体征,5.28查电解质示：血钙1.13mmolL（正常值2.1_2.55） 5.31痰培养回示：金黄色葡萄球菌阳性,治疗措施,1.抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌，伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染 2.加强营养支持:予氨基酸、转化糖、10%GS、门冬、vitc、B6静脉营养支持 3.化痰治疗：兰苏、氨溴索葡萄糖 4.保护胃黏膜：硫糖铝、泮托拉唑 5.行气活血化瘀:参麦、参穹葡萄糖 6.通便，预防便秘：黄枳胶囊、必要时开塞露纳肛 7.补钙，防止抽搐:葡萄糖酸钙,中医辩证,
5、本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，肢体失养。 心肾阳虚型：表现意识朦胧，肢体不遂，畏寒肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，苔白，脉细沉 肝阳上亢型：头痛眩晕，心烦易怒，咽干口苦，失眠多梦（此型较多见）,护理诊断,1.意识障碍 与脑出血、脑水肿有关 2.体温过高 与肺部感染有关 3.低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物过多，频繁呛咳有关 4.躯体活动障碍 与躯体偏瘫有关 5.营养失调 低于机体需要量 与消耗增加、需要量增多、丢失过多有关 6.潜在并发症 压疮 误吸 脑疝 上消化道出血,意识障碍 与脑出血、脑水肿有关,1.严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压的变化 2.密切观察有无喷射状呕吐，有
6、无视神经乳头水肿 3.床头抬高15-30减轻脑水肿 4.予甘油果糖、速尿降颅压 评价：6.7号患者神志转清,体温过高 与肺部感染有关,1.加强抗感染治疗 2.物理降温联合药物降温 3.加强口腔护理，Q4h 4.鼻饲温开水 5.加强生命体征监测 评价：6.7号体温在正常范围波动,低效型呼吸形态,1.密切观察患者病情，尤其是血氧及呼吸 2.勤翻身，拍背 3.机械吸痰 4.湿化气道：保持室内温湿度适宜、雾化吸入 5.予以化痰药物 评价：6.7号血氧饱和度一直波动在96%以上,.躯体活动障 与躯体偏瘫有关,1.保持病人舒适体位 2.加强生活护理 ， 定时喂食 3.床边设置床栏，以防坠床 4.保持肢体的
7、功能位置，针灸按摩 5.保持大便通畅 评价：6.7号患者基本生活需要得到满足,营养失调 低于机体需要量 与消耗增加、需要量增多、丢失过多有关,1、按时按量鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食 2、予静脉补充胃肠外营养 3、定期监测患者的营养状况 4.予人血白蛋白纠正其低蛋白血症 评价:6.7号基本满足患者的机体需要量,压疮：,1.勤翻身，Q2h 2.按摩保持血循环 3.及时清理大小便保持皮肤干燥 4.皮肤发红的，予透明贴外敷 评价：6.7号患者未发生压疮,误吸,1.及时清楚口鼻腔分泌物 2.鼻饲时摇高床头30-45度，注意鼻饲的速度 3.回抽胃内容物，减少胃内容物的滞留 4.选择浓度合适的流质
8、进行鼻饲 评价：6.7号未发生误吸,脑疝：,1.保持呼吸道通常 2.避免引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、大便等 3.密切观察患者神志瞳孔的变化，密切监测生命体征的变化 4.改善患者营养状况，提高机体免疫力 评价：6.7号患者未出现脑疝的相关表现,上消化道出血：,1.观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状 2.每次鼻饲前回抽胃内容物，观察其颜色，如为咖啡色、血性提示发生出血 3.观察其大便的颜色和性状，进行隐血试验 4.观察患者有无面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，烦躁不安，尿量减少，血压下降等症状 评价：6.7号患者未出现消化道出血的症状,谢谢,提问：,1.脑出血的概念？2.脑出血的原因？3.脑出血的临床表现？,
