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1、120182018 版版肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读精要解读（1 1）概述篇概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性
2、增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。流行病学PTE 和 DVT 密切相关，大部分关于 PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于 VTE 的研究。发病率：在全球范围内 PTE 和 DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内 VTE的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的 VTE 病例数较 20 年前有 1030倍的增长。来自国内 60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中 PTE 的比例从1997 年的 0.26上升到 2008 年的 1.45。病死率、复发率和 CTEPH 发生率：PTE 是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d 全
3、因病死率为 1.9%2.9%，PTE 的 30d 全因病死率为4.9%6.6%，VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗 6 个月内，随后呈明显下2降趋势，其中 PTE 患者病死率显著单纯 DVT 的患者。随着国内医师对 PTE认识和诊治水平的提高，我国急性 PTE 的住院病死率呈逐年下降，由 1997 年的25.1%下降至 2008 年的 8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性 PTE 的住院期间全因病死率为 3.37%。危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为 VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性 2 类。1. 遗传性危险因素：由遗
4、传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。50 岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE 或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE 的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是 VTE 重要的风险因素，不同类型肿瘤的 VTE 风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的 VTE 风险，恶性肿瘤活动期 VTE 风险增加。病理生理学PTE 栓子可以来源于下
5、腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发3现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE 发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。1. PVR 增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素 A2 和 5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致 PVR 增加，动脉顺应性成比例下降。PVR 的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血
6、压和血流动力学不稳定。2. 呼吸功能不全：PTE 的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE 导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。3. CTEPH：部分急性 PTE 经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性 PTE；此外，DVT 多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性 PTE 形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR 和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为 CTEPH。
7、现存指南的问题近年来，PTE 越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些4指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对 PTE 诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；（3）国际指南推荐的 PTE 治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs）的剂量调节等。20182018 版版肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读精要解读（2 2）诊断篇诊断篇急性
8、 PTE 的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。疑诊【推荐意见】1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的 Wells 评分、修订的Geneva 评分量表）对急性 PTE 进行疑诊的临床评估【1A】。2.推荐临床评估联合 D-二聚体检测进一步筛查急性 PTE【1A】。3.临床评估低度可能的患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。54.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。【推荐意见说明】评估 D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高
9、度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论 D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。（附 GRADE 分级表）6确诊【推荐意见】1. 疑诊 PTE 的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。2. 血流动力学不稳定的 PTE 疑诊患者：如条件允许，建议完善 CTPA 检查以明确诊断或排除 PTE【2C】。如无条件或不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗【2C】；建议行肢体 CUS，如发现 DVT 的证据，则 VTE
10、 诊断成立，并可启动治疗【2C】。在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。3. 血流动力学稳定的 PTE 疑诊患者：推荐将 CTPA 作为首选的确诊检查手段【1B】。如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括 V/Q 显像、MRPA【2B】。【推荐意见说明】对于疑诊 PTE 的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。CTPA 能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受 CT 空间分辨率影响，CTPA 对于亚段以
11、下肺动脉栓子的评估价值7受到一定限制。MRPA 因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性 PTE 诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断 PTE 的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。8求因【推荐意见】1. 急性 PTE 患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。2. 不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。3. 年龄相对较轻（如年龄80 岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率110 次/min、
12、收缩压97%，目前被公认为 CTEPH 的 首选筛查方法，如 V/Q 显像阴性，可基本排除 CTEPH。CTEPH 患者 V/Q 显像的典23型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。2. CTPACTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉 内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。间接 征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注 不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。3. 右心导管和肺动脉造影检查右心导管和肺动脉造影检查：对于准确评估 CTEPH 栓塞程度、监测血流动力 学指标和治疗方案选择均具有重要意义。总
13、体而言，肺肺 V/QV/Q 显像显像通常作为 CTEPH 诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右 心导管检查是 CTEPH 影像学诊断和手术评估的“金标准金标准”，CTPA 对段以下病变 敏感性差，但对于判断近端栓塞的病变部位、程度、手术评估以及鉴别诊断均 有重要价值。CTEPHCTEPH 的治疗的治疗CTEPHCTEPH 的治疗包括的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包 括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。抗凝治疗抗凝治疗可预防 VTE 复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重， 对于 CTEPH 患者推荐终生抗凝治疗。CTEPH 外科手术治
14、疗即肺动脉血栓内膜剥脱术（肺动脉血栓内膜剥脱术（PEAPEA）是目前 CTEPH 患者最主要 的治疗方法，不少 CTEPH 患者可经手术而达到治愈标准；所有 CTEPH 患者均需 评估手术治疗的可能性，有手术指征的 CTEPH 患者应该尽快进行 PEA 术，不应 该延迟。介入治疗：介入治疗：部分无法行 PEA 的 CTEPH 患者，可试行球囊肺动脉成形术（球囊肺动脉成形术（BPABPA）治 疗，BPA 手术有可能改善患者症状和血流动力学指标，手术的主要并发症为肺血 管损伤和再灌注肺水肿。内科药物治疗内科药物治疗是 CTEPH 综合治疗方案中的关键部分，包括抗凝治疗、改善右心 功能的治疗。新型靶
15、向治疗药物新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的 CTEPH 出现新的希望， 新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5 抑制剂、 可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等。【推荐意见推荐意见】1.疑诊 CTEPH 患者：（1）推荐首选肺 V/Q 显像作为筛查方法，阴性可基本除外 CTEPH【1B】。（2）V/Q 显像阳性，建议进一步行 CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。242.确诊 CTEPH 患者：（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选 PEA【1C】。（3）无法行 PEA 或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治
16、疗【2B】。（4）无法行 PEA 或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入 治疗【2C】。【推荐意见说明推荐意见说明】手术是治疗 CTEPH 最有效的方法，部分 CTEPH 患者可通过手术完全治愈。手术 评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的 CTEPH 患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第 2 次评估。药物治疗和介入治疗限于不适合行 PEA 的患者，对于可以行手术治疗的患者， 不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。小结小结CTEPH 是一种可防可治的疾病，也是唯一具有潜在治愈可能的一大类肺动脉高压。 影像学检查在 CTEPH 的诊断中具有至关重要的作用，肺动脉血栓内膜剥脱术是 CTEPH 近端病变最主要的治疗方法；对于远端病变不能手术的患者可考虑评估介 入治疗或内科药物治疗；新型靶向治疗药物的开发为不能手术治疗的 CTEPH 患 者带来新的希望。需要提出的是，有手术指征的 CTEPH 患者应该尽快进行 PEA 术，不应该延迟。内科药物的桥接治疗的效果目前没有足够的研究
