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1、选择性剖宫产与足月儿及晚期早产儿RDS,概要,剖宫产率与选择性剖宫产晚期早产儿问题选择性剖宫产与足月儿及晚期早产儿RDS晚期早产儿或足月儿RDS的发病机制晚期早产儿或足月儿RDS的临床特点晚期早产儿或足月儿RDS预防和治疗,（一）剖宫产率与选择性剖宫产,剖宫产率有不断上升趋势近20年来随着剖宫产手术技术和麻醉安全性的提高 2008年，上海市剖宫产率48% ，江浙58% 天津市剖宫产率，2008年40%，2009年68% 国外剖宫产率一般在10-15% 美国 1996 -20.7%, 2003-275% , 2006-31.1%,选择性剖宫产,选择性剖宫产：是指分娩启动前即无任何分 娩启动迹象而
2、行剖宫产。分娩启动：是指有规律的宫缩发动伴宫颈口 扩张至少3 cm,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响呼吸问题最为明显，湿肺、RDS、气漏、PPHN称之为“剖宫产儿综合征” 国外对剖宫产新生儿行很多研究，国内认识尚不足.,（二）晚期早产儿问题,晚期早产儿 胎龄为3436+6周(239259 d)早产儿 近足月儿(near tem infant) 晚期早产儿(Iate pretem infant ) 因该阶段仍属于早产儿，临床上为了避免使其与足月儿混淆，并突出其早产的特点。,晚期早产儿与剖宫产,医源性早产: 当过早地行选择性剖宫产(37周)。医源性RDS: 晚期早产儿肺相对不成熟，
3、尤其是医源性的早产剖宫产儿，因缺乏应激而呼吸系统更不够成熟，出现呼吸窘迫综合征称为医源性RDS 。,（三）选择性剖宫产与足月儿及 晚期早产儿RDS,传统观点NRDS多发生于34周的早产儿 选择性剖宫产出生，尤其是胎龄小于37周晚期早产儿 ，RDS的发生率显著增加。 大于37周的选择性剖宫产儿中，RDS的发生率为37周：73.8/100038周：42.3/100039周：17.8/1000,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产,37w 38w 39w 40w 41w n 833 3904 6510 1381 504 RDS例数 31 75 58 13 4 % 3.7 1.9 0.9 0.
4、9 0.8Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产 与39周比较，RDS发生率OR值，38周2.1，37周4.2 早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高 除非有明确证据表明胎儿肺已成熟， 否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,Hansen, BMJ 2008;336;85-87,选择性剖宫产时机,早产儿RDS的发生与胎龄密切相关，即胎龄愈小RDS发生率愈
5、高。 足月儿RDS的高危因素除分娩方式外，也与胎龄有关。因此，选择性剖宫产的时机选择对于足月儿极为重要。 多数学者认为在39周或40周(而不是37周或38周)以后实施选择性剖宫产可戏剧性地减少足月儿RDS的发生率及死亡风险。,（四）发病机制,1、肺液吸收延迟生后肺液体吸收延迟与RDS和湿肺发生密切相关 以往产道的挤压是肺液清除的重要途径。有学者对剖宫产与非剖宫产儿的肺含气量前者为19.7 mL/kg,后者为32.7mL/kg,示湿肺含液体量增加 湿肺患儿血中茶酚胺水平显著低于同胎龄非TTN新生儿，提示分娩未发动的剖宫产是其诱因。,（四）发病机制,肺液清除延迟与RDS 潴留在肺泡的液体较多，发生
6、湿肺 潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜 导致低氧血症 抑制PS产生,发病机制,2、抑制肺的成熟：选择性剖宫产抑制了肺的成熟，有规律的宫缩发动对肺的成熟有促进作用。 3、糖皮质激素分泌不足：内源性糖皮质激素是胎肺成熟的重要刺激因子，选择性剖宫产新生儿由于宫缩未发动，体内儿茶酚胺水平低，存在糖皮质激素分泌相对不足。 4、医源性早产：单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际孕龄不符。,（五）晚期早产儿或足月儿RDS 临床特点,1、RDS起病时间,晚期早产儿及足月儿起病时间变化比较大（相对较迟）大多在生后1-72小时相对较迟- 有时在生后12 h
7、、甚至1 d才表现为严重的呼吸困难，出现RDS的X线表现。“蜜月期”12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，易误诊、常没有及时诊断,起病时间,足月儿RDS 早产儿RDS 例数 34 26 起病时间(h) 15.23.2 6.92.5,2、病情重、并发症多,病情重 HL Halliday等在选择性剖宫产， RDS的发生率为4.1，死亡率高达25% 易并发PPHN、低血压、气漏 治疗比较困难 常需要用机械通气治疗美国2002-2007年应用 ECMO在3 734例中,选择性剖宫产占309例,这些患儿平均胎龄38.17周，第一诊断为RDS占19.5%，43.0%被诊断为PPHN。,3、剖宫产
8、儿与湿肺,另一常见问题是TTN,又称暂时性呼吸困难TTN自限性，大多不需用呼吸支持，需氧常12小时是危险因素 对晚期早产儿足月儿选择性剖宫产，密切观察呼吸 一旦呼吸困难加重，及时使用呼吸机 两肺呈白肺者，常需高频机械通气（气漏）,2、肺表面活性物质治疗 肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质 起病比较晚的病例，肺部渗出严重 使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制 常需要多次用药，剂量要偏大,3、吸入一氧化氮治疗 常合并严重PPHN，需要NO治疗、西地那非 4、速尿 如发生肺水肿、心功能不全， 可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h,共同特点,1、选择性剖宫产，晚期早产儿孕周在39周以下 2、生后数小时呼吸困难，有些先诊断湿肺 3、生后24小时后病情加重 4、胸片呈白肺，诊断RDS 5、重度PPHN、气漏 6、机械通气、高频、PS、吸入NO、西地那非,预防,降低剖宫产率，尤其是宫缩尚未开始的选择性剖宫产。全面评估刮宫产的利弊，严格掌握剖宫产指征 对不可避免的选择性剖宫产尽可能在胎龄39周后或等宫缩后进行。 对选择性剖宫产，即使在3739周的足月儿，产前应用皮质激素可能对降低呼吸系统的并发症有一定的意义。,
