《诊断学》第二十一章 心电图

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1、,心电图,1、掌握正常心电图各波的图像、正常值及其改变的临床意义。 2、掌握心电图检查方法、常用心电图导联心电图检查的临床应用范围。 3、熟悉几种常见疾病的典型心电图特征及常见异常心电图的图形。 4、了解心电发生原理及导联体系。 5、了解心律失常的分类。,学习目的与要求,历史回顾,19世纪末：动物人体，心搏产生电活动。 1902年：记录到电活动 1903年：发明心电计 1924年：获诺贝尔奖 心电图是重要的心脏病检查仪器之一。特别是在心肌梗死和心律失常的诊断中有非常重要的意义。,威廉爱因托芬 Willem Einthoven 荷兰生理学家,历史回顾,1909年Waller在英国皇家科学院公开演

2、示, 用这种心电计证实犬在静息状态下心电活动的存在, 心电现象得到各国学术界的正式认可。,基本原理,一、心电变化,全过程,基本原理,一、 心电变化,面对除极方向波形向上背对除极方向波形向下置于除极中间双向波形（先上后下）,基本原理,定义：心肌细胞除极或复极过程中产生的电力，具有一定的方向、大小和极性，用带箭头的线段表示，称之。除极过程中均有大量的心肌细胞产生电活动，心肌细胞排列各不相同，各细胞向量朝向四面八方，通过物理学合力的原则，就形成心电综合向量。,二、 心电向量,基本原理,影响心脏电位强度（波形大小）的因素： 1、心肌细胞数（呈正比）：心肌越厚，电位强度越高，心电波形越大； 2、电极位置

3、与心肌细胞之间的距离（呈反比）：距离越远，电位强度越低，心电波形越小； 3、电极方向与心肌除极方向所构成夹角（呈反比）：夹角越大，电位强度越小，心电波形也越小。,二、心电向量,基本原理,二、心电向量,相同：相加； 相反：相减； 成角：平行四边形法则。,基本原理,心电图波形形成的三条基本原则： 1、除极波朝向导联的正极，出现正向波； 2、除极波背向导联的正极，出现负向波； 3、除极波与导联垂直，出现双向波。,二、心电向量,导联,一、 概念,肢导联双极标准肢体导联： 加压单极肢体导联：aVR aVL aVF 胸导联单极心前导联：V1V6,标准十二个导联,导联,二、肢导联的连接,左黄绿，右红黑,导联

4、,二、肢导联的连接,Einthoven三角,导联,胸导联单极心前导联反映心电激动的综合心电向量；电极面对部位心肌的局部电位。 V1：胸骨右缘第4肋间。 V2：胸骨左缘第4肋间。 V3：在V2与V4连线的中点。 V4：左第5肋间锁骨中线上。 V5：左腋前线上与V4同一水平。 V6：左腋中线上与V4同一水平。,三、胸导联的连接,导联,三、胸导联的连接,导联,四、六轴系统,标准导联轴,加压肢体导联轴,导联,将6个肢体导联的导联轴保持各自的方向，移置于以0点（等边三角形的中心点）为中心，再将各导联轴的尾端延长作为该导联的负导联轴。,四、六轴系统,额面六轴系统,导联,六轴系统,额面六轴系统,心电图概念,

5、心脏激动产生电流人体组织体表心电图机处理（电极放大描记） 电位变化（曲线图） 心电图,心,电,图,9张宝图图形,心脏的电激动有序地传播，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段，组成一个图形。 三波：P、QRS、T 三段：PR、ST、TP 三间期：PR、QT、RR（或PP）,QRS综合波命名,（1）Q波：QRS波在等电位线上第一个向下波。 （2）R波：第一个向上的正向波。 （3）S波：随R波后第一个向下的负向波。 （4）R波：S波后又一个向上的波。 （5）S波：R波后又一个向下的负向波。 （6）QS波：只有向下的负向波。,波形图,9张宝图图形,传导系统,心脏电的传导： SN结间束房室结希氏束

6、束支（左右） 浦肯野纤维,心电图纸,纸速：25mm/s 标准电压： 1mv/10mm,5mm,0.2s,0.04s,波段测量,1、时间 自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 2、振幅正向波： 基线上缘波形顶点 负向波： 基线下缘波形底端 注：基线以P-R段为准。,九张宝图之三波,P波： 原理：心房除极波 形态：、 、aVFV4-V6、aVR 电压：肢0.25mv胸0.2mv 时限：0.12S 意义：房大、失常。,九张宝图之三波,QRS波： 原理：心室除极波 形态：、aVF主波，aVR主波，RV1-5 渐大，SV1-5 渐小 电压：RV11.0mvRV52.5mvRV5+SV14.0mv男RV5

7、+SV13.5mv女Q 1/4 R 时限：0.060.10S 意义：室大、失常、心梗,九张宝图之三波,九张宝图之三波,T波： 原理：心室快速复极波 形态：、V4-V6 aVR同主波 电压：1/2RT1/10R当T1/2R则T高尖 时限： 意义：心肌缺血,SN,AVN,九张宝图之三波,九张宝图之三波,P-R段： 原理：心房复极交界区激动 电压：肢0.05mv 意义 测S-T偏移,九张宝图之三段,九张宝图之三段,ST段： 原理：心室缓慢复极 电压：肢0.05mv 肢0.1mv V1、V20.3mvV3 0.5mv V4-V60.1mv 意义：心肌缺血,九张宝图之三段,九张宝图之三段,T-P段： 原

8、理：心脏静息极化 电压： 意义：测波幅基线,九张宝图之三段,九张宝图之三段,P-R间期： 原理：心房除、复极房除室除 时间：0.12-0.20S 意义：房室传导,九张宝图之三间期,Q-T间期： 原理:心室除极和 复极总时间 时间:0.32-0.44S 意义:心肌病变,九张宝图之三间期,R-R（P-P）间期： 原理:一个心动周期 时间:0.6-1.0S 意义:计算心率,九张宝图之三间期,九张宝图之三间期,九张宝图,其他J和U,J点 U波 原理 心室除极与 心室后继电位复极的交点 形态 与T波一致 电压 0.3mv 意义 测ST偏移 低血钾注意：三个标准导联或三个加压单极肢体导联中，每个导联QRS

9、波群正向波与负向波的绝对值相加如小于 0.5 mV，称为肢体导联低电压。,各波、段、间期的测量,三波 三段 三间期 J和U,淘宝1心率测量,1、规则心率：60/RR（或PP）例如： RR间距为0.8S，则 HR为 600875次分。 2、不规则心率：1）、60/5个（RR）/52）、6秒钟QRS数10 3、查表法 4、心率尺,快速阅读法：规则心率,300,150,100,75,60,50,淘宝1心率测量,快速阅读法：不规则心率,心率=6秒钟R数10,淘宝1心率测量,电轴定义心室除极过程中全部瞬间QRS综合向量的总和，称平均QRS电轴，简称心电轴。可反映心室除极过程平均电势方向和强度。具有空间性

10、。正常心电轴在额面上的投影指向左下。,正常：-30o +90o左偏：-30o -90o右偏：+90o +180o极度右偏：-90o -180o,淘宝2电轴偏移,测定方法： 1、目测法： 用、导联QRS波群的主波方向，估测电轴是否偏移。 A、口诀法： 尖并尖，轴不偏； 尖对尖，向右偏； 口对口，向左走。,淘宝2电轴偏移,测定方法： 1、目测法： B、左、右手法：左LA 右RA RA、LA不偏； RA、LA右偏； RA、LA左偏。 若主波均朝下，则可能为病Q或室速。,淘宝2电轴偏移,测定方法： 2、准确测量方法： 1）、振幅法： 2）、查表法,淘宝2电轴偏移,无 人 区 电 轴,淘宝2电轴偏移,淘

11、宝3房室肥大,心房肥大的病理改变主要为心房扩张，很少伴心房壁增厚，其ECG表现为P波的电压增高、时间增宽、电轴偏移和复极改变。心房负荷(压力、容量)增加亦可有上述ECG表现。主要看P波,左房肥大： 时间：P0.12s 、aVL 振幅：ptfv10.04mm.sP波增宽、双峰“二尖瓣”P波 意义：二狭,淘宝3房室肥大,二 尖 瓣 型 P 波,淘宝3房室肥大,右房肥大： 时间：P0.12s 振幅：P肢0.25mv、aVF最突出P胸0.20mvP波高尖“肺性”P波 意义：肺心病,淘宝3房室肥大,肺 型 P 波,淘宝3房室肥大,双房肥大：主要看导联 时间：P0.12s 振幅：P0.25mvV1导联P波

12、高大双相。注意：左房大主要是心房除极时间延长，右房大主要是心房除极波振幅增大。,淘宝3房室肥大,双房大图形,淘宝3房室肥大,心室肥大致心电图变化的相关因素：1、心肌纤维增粗、截面、除极电压； 2、心腔变大、与胸壁距离缩短，除极电压；3、室壁变厚、心肌变性、激动延长；3、心肌肥厚、劳损、供血不足，心肌复极异常。主要看QRS波,淘宝3房室肥大,左心室肥大： 电压：RV52.5mvRaVL1.2mvRaVF2.0mv RV5+SV14.0mv男RV5+SV13.5mv女 电轴：左偏 ST-T：改变则伴劳损 意义：HP、AS、MI,V1,淘宝3房室肥大,Rv5=3.0mv,Sv1=2.4mv,淘宝3房

13、室肥大,右心室肥大 电压：RV1/SV1 1RV5/SV5 1 RV1+SV51.05mv 电轴：右偏（+90o） ST-T：改变则伴劳损 意义：PAS、肺心病,淘宝3房室肥大,淘宝3房室肥大,双侧心室肥大可有如下三种表现： 1大致正常ECG 2单侧心室肥大ECG：以左心室肥大居多另一侧被掩盖 3双侧心室肥大ECG：图形少见 右室肥大特征：V1 R波为主，电轴右偏；左室肥大特征：V5 R/S1,淘宝3房室肥大,淘宝3房室肥大,淘宝4心肌缺血,关键：T波、ST段、Q波,当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST-T异常改变。 心肌缺血ECG改变类型取决于以下3

14、方面：1、缺血严重程度；2、持续时间；3、缺血发生部位。 正常心室复极过程：心外膜 心内膜 正常STT,淘宝4心肌缺血,心外膜复极早于心内膜。,T,淘宝4心肌缺血,缺血型ECG：T高耸或倒置 1、心内膜下心肌缺血心内膜下缺血的心肌复极明显延迟，T波向量增加，产生高大直立T波。 2、心外膜下心肌缺血心肌复极顺序发生逆转，由内向外，T波向量与QRS主波方向相反。,淘宝4心肌缺血,T,淘宝4心肌缺血,损伤型ECG改变：ST抬高或压低心肌损伤时ST向量从正常心肌指向损伤心肌。 1.心内膜下心肌损伤：心外膜 心内膜 ST2.心外膜下心肌损伤：心内膜 心外膜 ST,淘宝4心肌缺血,损伤电流学说和除极受阻学说,ST段下移的类型：0.1mv 1、下斜型下移 2、上斜型下移 3、水平型下移,淘宝4心肌缺血,常见ST 段 抬 高 形态,淘宝4心肌缺血,急性心肌梗死（AMI）的定义指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血、坏死所致。 AMI发生的相关因素：1、闭塞冠状动脉的大小；2、闭塞的时间；3、梗死前有无侧支循环形成；4、缺血预适应。,淘宝4心肌缺血,AMI的基本图形：缺血、损伤、坏死 1、缺血型改变：心肌复极时间延长。内膜缺血：T 高耸、直立外膜缺血：T 倒置 2、损伤型改变：心肌损伤，ST改变内膜损伤：ST段下移外膜损伤：ST段抬高,