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1、温州医学院附属第二医院麻醉科,术前访视、体检和术前谈话 带教规范与技巧,术前麻醉访视的重要性,是保障手术病人安全的重要环节,围手术期潜在的危险因素(risk factors) 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复,保障手术病人安全的重要环节,大多麻醉药（治疗指数仅34）、麻醉方法 手术创伤和出血 可能并存有严重的内科疾病 人口老龄化,围手术期潜在的危险因素(risk factors),疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血 术前准备是否充分、处理是否切合病人的病理生理 对重要器官生理功能做出充分估计，是麻醉医师临床工作 的主要方面,
2、麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,复习病史,麻醉前评估首先要获得病史，应包括： 外科疾病和手术情况：疾病的诊断，手术的目的、部位、切除范围、难易程度、预计出血情况、时间，手术危险程度，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施 内科疾病和治疗情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备，必要时请有关专科医师会诊，协助评估,系统回顾,呼吸系统： 有无呼吸道的急、慢性感染 有无哮喘病史，是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等,肺部查体： 观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（
3、三凹征） 有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。,简单易行的肺功能估计方法有： 胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者 吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级,肺功能检查（最基本的指
4、标） 肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。 MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。 动脉血气分析,心血管系统： 心血管疾病的类型： 先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常 心功能状态 超声心动图 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能 （EF25%高危病人）,心功能的临床评估方法有以下几种 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能 心脏功能分级及其意义 心功能 屏气试验 临床表现 心功能与耐受力 级
5、30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常步行、上下坡，不感到心慌气短 级 2030秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。麻醉处理较用力的工作，否则心慌气短 恰当，麻醉耐受力仍好 级 1020秒 必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加 级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。麻醉耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短，手术必须推迟,简易的方法判断病人的心肺储备能力 屏气试验 爬楼梯试验 6分钟步行试验,肝肾功能： 重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术 对肝病病人
6、应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变 肝功能不全病人常出现凝血机制异常 明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。,内分泌系统： 甲状腺功能亢进者 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L,中枢神经系统： 是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂） 癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,血液系统： 着重了解病人异常出血情况
7、凝血机制检查,术前访视教学特点,熟悉外科疾病的问诊、体检和术前准备 关注患者并存内科疾病情况 突出手术及麻醉对机体的影响术前访视内容广泛、重视病情评估,现状：师傅带徒弟，各有千秋。 特点：局限、被动 结果：学生缺乏感性认识及规范的训练。,术前访视实践课带教方式,如何开展术前访视、体检内容规范化教学培训？模拟标准化病人(Simulated Standardized Patient,SSP),麻醉前访视模拟互动式教学,模拟标准化病人（SSP）,SSP是对标准化病人的改良，即由学员通过严格训练考核合格后扮演病人。 方式：选择有一定表演能力的学员作为SSP课前集中培训，扮演常见外科疾病患者。 要求：S
8、SP理解并熟知该疾病的主要症状和体征，熟悉病历中关于患者一般情况的记录。,麻醉前访视剧本,女性，39岁 诊断：G1P0，孕31W，LOA待产，风心，房颤，心 功能不全。 主诉：停经7月余，胸闷气促半月，加重2天。 现病史：半月前无明显诱因出现胸闷、气促，伴恶心、 双下肢水肿。 2天前上诉症状加重，不能平卧，端坐呼 吸，伴咳嗽,标准化病人SP拟行剖宫产,麻醉前访视的步骤与方法,复习病历（史） 访视病人和系统体格检查 分析各项术前检查和化验结果 进行麻醉和手术风险判断 知情同意,分析各项术前检查和化验结果,三大常规凝血机制肝肾功能心电图超声心动图线胸片水电解质酸碱平衡、血糖,化验及辅助检查,Hb:
9、99g/l，WBC:14.28*109/l, PT延长1.1S,PaCO2:27.9,PaO2:151.6 ECG:房颤，心室率80次 PDE示：风心，心包积液，重度主动脉瓣关闭不全伴轻度主动脉瓣狭窄，轻度二尖瓣关闭不全，肺动脉高压伴重度三尖瓣关闭不全，冠状静脉窦扩张，心包积液，左房左室大。X线：心胸比增大，71%,术前评估的目的,评估术中风险，优化麻醉方案。降低围术期并发症，改善临床结局。 减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧。,第四步,控制心率的前提下进行择期手术，或若要改变治疗策略可考虑非侵袭性检查,接受择期手术,若要改变治疗策略，可考虑术前进一步检查,否,非血管手术前需要评估和治疗的活
10、动性心脏病,非心脏手术的手术危险性分级,术前访视面对SP需解决的问题:,脊椎、气管插管条件的判定，必要的查体等。针对风心、产科生理等，对麻醉、手术风险因素进行评估。ASA分级、心功分级、肺功情况。选择适当的麻醉预案。,知情同意,是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文书 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系，防范医疗纠纷,术前谈话,当病人对麻醉怀疑时你最好的解释就是：我已经做过很多这方面的麻醉，麻醉不仅仅是我一个人，我们是一个小团队在给你做麻醉，请您放心！,谈话技巧,技巧,耐心,人文关怀很重要,麻醉医生术前谈话吓死病人,术前谈话,建立信任 微笑
11、、耐心、语言通俗易懂 让病人敞开心扉 客观公正，对特殊感染病人不抱有成见。 换位思考 认真聆听,忌粗鲁打断病人谈话，但必要时可引导其回到正题。 避免连珠炮式的“审问”方式。 保密原则。 让病人了解麻醉医生。,第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。,临床实际工作中如何选择告知对象，仍是困扰的难题,具有完全民事行能力的病人，行使知情同意权必须由其本人亲自作出方为有效，他人不得代为行使。 未到法定16周岁的人，由亲属或监护人为他们作出决定。,选择告知对象,以下情况由病人授权委托其家属代理 行使知情同意权 ：,具有完全民事行为能力的病人因其遭受疾病打击，而神智不清、情绪不稳定时; 病人年老、文化教育水平较低等因素影响其对医疗措施的理解时; 在医疗机构及其医务人员履行如实告知义务可能造成病人不安或带来不利影响时，可由代理人对医疗措施作出选择,分组针对事件进行讨论。教师要向学生强调医学人文精神和医患沟通技巧的重要，它是获取SP相关信息的主要来源。麻醉访视带教教师在培训SP演员有意设制一些医患沟通障碍，并让“麻醉医生”制定麻醉方案时也设置一些困难。,谢 谢！,
