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1、护理安全与不良事件的报告与分析,脑病科-樊春丽,今天共同探讨几个方面的问题,1、护理安全的定义 2、不良事件的定义 3、不良事件的分级 4、不良事件发生的原因与特点分析 5、减少护理不良事件的对策,护理安全的定义,护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。具体表现为不发生护理不良事件,护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标，是护理质量的基础，是优质服务的关键，也是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节。,产生护理安全问题的背景,护理队伍严重缺编 护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三 护理人才流失严重 护
2、理工作过于繁重 护士职业没有得到应有的尊重,护士面临过大压力,工作压力：来自工作量和工作环境、生理和心理。 生活压力：包括收入、住房、生活方式等方面。 晋升压力。 继续教育压力。 科研压力。,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,目的,规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。,报告范围,凡在医院内发生的或在院外转运
3、病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,不良事件分级,级事件（警告事件）:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害。或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,护理不良事件上报程序,1、一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填写护理不良事件报告单上报护理部。 2、严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护
4、理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填写护理不良事件报告单。,报告形式,1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。 3、网络报告：填写完成护理不良事件报告单电子表格，以电子邮件形式报告。,下例情况属于护理不良事件吗？,1）口服药发错，但能及时发现，未造成后果。 2）静脉注射：药外漏，面积5cm；配错，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3）留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4）病人发生压疮：度压疮。 5）执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成
5、后果。,下例情况属于护理不良事件吗? 第几级,1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 2）静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3）留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。 4）病人发生压疮：度压疮。 5）执行医嘱：没有及时执行，影响疗效、延长疗程。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他,发生在我们身边的事,输液相关事件：包括特殊药物静脉输液外渗、外漏；错加药物、错换液体；查对不严导致液体未输完提前拔针；未掌握药物配伍禁忌，导致在加药或为患者更换液体时发现药液浑浊；管
6、道标识不明显，更换液体时发生混淆。,发生在我们身边的事,管道滑脱：晨间护理时发现患者床单潮湿，检查发现患者导尿管与引流袋连接处脱落。立即给予消毒、重新连接好，为患者更换床单，并交代好患者注意事项。,发生在我们身边的事,给药内容错误：1、患者医嘱尼莫地平片口服，结果发给患者尼莫地平针。 2、原40床转41床，新入院一40床，发中药时将原40床的中药发给新入院的40床。 3、医嘱为吡格雷3片QD，而护士交代为1片QD。 漏给药：医嘱开出交病人降压药，第三天患者才领到药。,发生在我们身边的事,多给药：长期液体两瓶，护士配药后未签名执行后未签名，未核对，另外一护士予以配置一瓶，更换输液瓶时发现以执行。
7、使用过期药物：哈尔滨麻疹患儿被输过期药品事件（2010年5月25日）,发生在我们身边的事,输液过快：80多岁患者，500ml液体在60分钟内输完，突发胸闷气急明显。 配伍禁忌：灯盏花不能用5%GS配置。 标本采集错误：护士在给病人抽血时未认真核对患者床号、姓名等，导致标本采集漏采、错采的发生，引起病人的不满。,发生在我们身边的事,烫伤：患者在打开水的时候突然出现开水瓶爆炸，导致患者脚面烫伤，立即给予冷水冲洗，冷敷等对症处理，皮肤表面发红，未出现水泡。未造成严重后果。,发生在我们身边的事,针刺伤：护士在处理污染物品时，被暴露的针头刺伤，立即采用清水冲洗，由近心端向远心端挤压，并给予消毒处理。上报
8、院感科。,发生在我们身边的事,跌倒：患者在上厕所时在病房内发生跌倒，护士接到通知后，及时通知值班医生。立即给予检查，未发现明显外伤。医嘱给予摄片检查，必要时请骨科会诊等对症处理。,发生在我们身边的事,有疑问的医嘱应询问医生后执行：值班医生为患者下达临时医嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护士接到医嘱后，反射性西地兰应该稀释后静注的，赶紧去询问值班医生，该医生才发现是自己马虎大意下错了医嘱。,不良事件发生的原因与特点分析,一、未严格执行查对制度 给药过程应严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、
9、遗漏给药等。,二、医嘱查对不严,护士在核对医嘱时注意力不集中，各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。,三、未认真对患者进行评估,我科2015年发生跌倒事件2起，原因主要未对老年患者、行动不便患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。有关研究表明：不良事件相关护士的护龄在5年以内，资历较低，护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,四、实习带教方面的问题,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查八对制度。,五、不严
10、格执行护理规章制度和违法护理技术操作规程,如：静脉注射药物外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。,六、不严格执行护理分级制度,没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，照成患者坠床。,七、工作经验不足,由于低年资、低职称护士工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不
11、认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。,八、安全意识缺乏,因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。,九、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生,表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,十、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随意执行口头医嘱。,十一、不良事件发生的事件段分析
12、,不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班出错率最多。在白班中8：00-12:00是护理不良事件的高发时段，其原因主要有三个方面：（1）要办理患者出入院手续，同时处理医嘱，事情比较繁杂，容易出错。（2）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙。（3）医生不断接收新患者或者转床，患者较多，而护士相对不足。,减少护理不良事件的对策,一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式和核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行，另一方面
13、，鼓励团队协作，在繁忙的工作中相互提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。,二、合理安排护理人员人力资源,上午是护理不良事件的高发时段，按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应小于或等于8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。 实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。满足护士生理、心理、社会等对方面的需求，做到关心人与关心工作并重。将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。,三、加强工作中评估和沟
14、通工作的及时性、有效性,善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒/坠床风险评估表、压疮风险评分表等),表格郴 州 市中医医院患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单.doc,表格压疮表.doc,四、加强带教老师的工作责任心,带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 带教老师要做到放手不放眼。 告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,五、加强教育培训,护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，护士长要做好新护士、低年资护士、实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，
15、对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，确保护理安全。,六、护士长加强管理,提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。,七、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果 降低护理风险,八、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。,九、严格执行护理不良事件主动上报制度,鼓励上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，定期组织护理不良事件分析会，达到安全警示作用。,不良事件分析报告622床.doc,思考题？ 1、工作中你怎样防范护理缺陷的发生？ 2、发生护理不良事件你如何报告处理？,谢谢!,
