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1、肾病综合征患者的护理查房,主讲人：高昕毓,学习大纲,1、 定义,2 、病因,3 、临床表现,4、 病例资料,5、 提出护理问题和护理措施与护理评价,6、 健康教育,定义,肾病综合征( NS): 是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征： 大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）； 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）； 水肿； 高脂血症。 其中项为诊断所必须。,病因,1 原发性：原发于肾小球本身的疾病，可能与体液及细胞免疫因素有关。2 继发性：继发于全身系统疾病或先天性遗传疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等，先天遗传病如Alport综合征即 遗传性肾炎等,临床表现,三高一低大
2、量蛋白尿低蛋白血症 水肿高脂血症和高血压,并发症,、 1.感染 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。 2.血栓及栓塞并发症 一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或
3、链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。 3.急性肾衰竭 NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施： （1）襻利尿剂 对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型； （2）血液透析 利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿； （3）原发病治疗 因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗； （4）碱化尿液 可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 在NS缓解前常难以完全纠正
4、代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI及血管紧张素受体拮抗剂均可减少尿蛋白；有研究提示，中药黄芪可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如洛伐他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需继续药物治疗。,病例资料,患者张志国，男，17岁。患者自诉于1年前无明显诱因出现双下肢浮肿，当地医院诊断为肾病综合征。（具体尿蛋白定量，血白蛋白浓度不详）静脉滴注糖皮
5、质激素（种类，剂量不详）3周，之后口服泼尼松50mg/日1月，厚每两周减量一片，3周前减至15mg/日，水肿 再发，当地医院再次予静脉滴注糖皮质激素一周（量 种类不详），水肿缓解不明显，患者自行停药出院。3日前自觉水肿较前明显加重，尿量减少，特来我院就诊。患者自发病以来精神食欲差，大便正常，24小时尿量约不足1000ml，体重上升约5kg。入院T 36.0, P 80次/分,R20次/分,BP140/90mmHg。颜面 眼睑及双下肢浮肿。,辅助检查,尿常规 ：尿蛋白 4+ 血常规 ：WBC 14.93*10*9/L 血小板 378.7*10*9/L 肝功能 : 血浆白蛋白 23.5g/L 肾功
6、能 ：BUN 4.49mmol/L CCR 82.08ml/min 总钙 1.67mmol/L （2.10-2.65） 血脂 : 总胆固醇6.36mmol/L,1 .体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2 .营养失调；低于机体需要量，与大量蛋白尿的丢失、胃黏 膜水肿致蛋白质吸收障碍有关。,护理问题,3 .有感染的风险：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不 良，激素、细胞毒药物的应用致机体 免疫功能低下有关。 4 .焦虑：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变 有关。5 .潜在并发症：血栓形成、急性肾衰、 心脑血管并发症,护理问题,1.体液过多,相关因素：与低蛋白血症致血浆胶体渗
7、透压 有关护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理措施：1 严密观察水肿情况，定期测量体重，记录24h出入量。2.高蛋白饮食可加重肾脏负担， 对肾不利， 提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入，按1G/（kg.d)供给。3.低盐饮食，勿食腌制食品。4 尊医嘱应用利尿药，注意监测血压。,2 营养失调,相关因素：低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关护理目标：营养状况逐步改善护理措施：1.热量供给要满足，不少于126- 147KJ/(kg.d）2.优质蛋白饮食，如鱼 ，蛋，大豆等。3.增加餐次，食谱内容上注意色、香、 味。,3 有感染的风险,相关因素：与皮肤
8、水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力低下有关护理目标：无感染发生护理措施：1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受摩 擦或擦伤2.尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访3.遇冷季节，减少外出，注意保暖4.坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测血药浓度，观察有无药物副作用,4 焦虑,相关因素：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变有关预期结果：病人情绪稳定护理措施： 由于肾病综合征病程绵长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会支持系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，更不要“钻死胡同“，
9、学会调养情志，树立战胜疾病的信心，使病体早日康复。,5 潜在并发症,护理目标：无血栓形成及急性肾衰、心脑血 管等并发症发生。护理措施：1、配合治疗，坚持医嘱用药2、配合医生，做好病情监测,护理评价,1 水肿程度有所减轻并逐渐消退 2 营养状况有所改善 3 焦虑程度减轻 4 未发生感染 5 无血栓形成、急性肾衰、心脑血管并发症发生,健康指导,1 预防指导 认识积极预防感染的重要性，能加强营养、注意休息、保持个人卫生等 2 生活指导 饮食注意低盐（ 6g/d,如水肿严重3g/d0 ，每日不会摄入过多的蛋白。 3 病情监测指导 出院后坚持定期门诊随访，密切观察肾功能的变化 4 用药指导 坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解药物副作用 5 心理指导 意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力，增强适应能力。保持乐观心态，对疾病治疗充满信心。,谢谢大家,
