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1、胃贲门癌的教学疾病查房,人员：张佳伟、梅阳阳、周蕾、张 霞、 吴礼淑,查房目标,了解胃癌的病因、转移途径、临床表现等 熟悉胃癌病人术后并发症的观察防治 掌握胃癌的护理及健康指导 熟悉胸腔闭式引流管及肠内营养的护理 掌握深静脉置管的护理,概念,胃癌是位于上皮的恶性肿物，发病率在男性肿瘤中经次于肺癌，占第二位，在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1.,病因,1.地域环境及饮食生活因素； 2.幽门螺旋杆菌感染； 3.癌前病变和癌前状态； 4.遗传因素。,转移途径,1.直接侵润：贲门胃底癌易
2、侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。 2.淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移。进展期胃癌的淋巴转移高达70%左右。 3.血行转移：最常见转移至肝，其他为肺、胰、肾、骨骼等处。 4.腹腔种植：当胃癌组织浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植腹膜和脏器表面形成转移结节。,临床表现,1.症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛，食欲不振，呕吐，乏力，消瘦等症状。不同部位的胃癌有其得胃癌有其特殊表现，肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。 2.体征：约90%病人有胃癌扩散的表现，左锁骨上淋巴结肿大，黄疸，腹
3、水，腹部包块，直肠前凹扪及肿块等；晚期胃癌病人可出现消瘦，贫血营养不良甚至恶病质等表现。,确诊胃癌的检查,实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析 X线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90以上 结节型：充盈缺损 溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄 胃镜+活组织检查：为目前最可靠的诊断手段,病史,一般资料：患者，李正茂，男，69岁，外科748床，住院号42271，已婚，汉族。 主诉：吞咽梗阻感伴纳差3月余。 现病史：患者3月前开始出现进食吞咽梗阻感，伴胃纳差，食欲减退，有反酸，伴胸骨后有
4、烧心感，无黑便，无腹胀腹痛，无肛门停止排气排便。10天前至我院门诊，查胃镜示：食管Ca？，病理报告示：“贲门”腺癌。为进一步治疗而收住。,体格检查： 体温：36.5，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：142/74mmHg，体重：45kg。 查体：神志清楚，消瘦貌，口齿欠清。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，双肺听诊呼吸音稍粗，腹稍胀，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波，中上腹存有压痛，无反跳痛。肝脏脾脏肋下未触及，全腹未触及明显包块，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/每分。双下肢无浮肿。 辅助检查：2011-12-02 本院，胃镜：食管Ca？ 2011-12-05 本院，病例报告：“贲门”腺
5、癌,既往史：舌溃疡行舌体部分切除术后3年 个人史：无吸烟、偶有饮酒习惯。 家族史：否认家族遗传史。 社会支持系统：家人关心，经济状况良好。,辅助检查,2011-12-131.癌胚抗原：57.9ng/ml，BNT： 273pg/ml，总蛋白：55.6g/l，白蛋白：24.0g/l，RBC：3.3*1012/l,HB：86g/l2.心超示：两房偏大，主动脉瓣退变，二尖瓣轻微反流，左室舒张功能减低。 2011-12-15CT示：胃底及贲门占位,术前治疗,2011-12-12 17：00外护二级、半流、保护胃黏膜及润肠通便等治疗，完善各项辅助检查。2011-12-15 08:40 于静脉营养对症治疗。
6、2011-12-26 08：30医嘱定明上午行贲门Ca根治术，于完善各项术前准备：麻会、皮洁、术前禁食水、留置导尿、清洁灌肠、备浓缩红细胞、留置胃管等。,术后病情及治疗,2011-12-27 14：15 在全麻+连硬麻醉下行贲门癌根治术，术后诊断：贲门食管癌，术后转入ICU。入科时患者神志清，精神软，呼吸平顺，留置胃管一条，持续胃肠减压中，引流出血性液，空肠营养管一条，在位，右颈内深静脉置管一条，左侧胸腔闭式引流管一条，水柱波动明显，留置导尿管畅，尿色黄，质清。 医嘱予：ICU常规护理，重症监护，特级护理，吸氧3L/min，暂禁食，病重通知，测血糖q4h，气垫床，鼻胃管、空肠管留置护理，胃肠减
7、压，深静脉（右颈内）留置护理，留置导尿管护理，胸腔闭式引流护理，腹带固定，镇痛泵持续镇痛。于抗感染对症支持治疗。,术后病情及治疗,2011-12-29-9:40 患者由ICU转入我科继续治疗。予外护一级，禁食，胃肠减压，心电监护，胸腔闭式引流，静脉营养，抗感染对症支持治疗。 2011-12-30 改外护二级，停心电监护。 2011-12-31 医嘱予停胃肠减压管、停留置导尿管。,术后病情及治疗,2012-1-2 医嘱予改流质饮食。 2012-1-3 停静脉营养。 2012-1-5 医嘱予改半流，停空肠营养管。 2012-1-6 医嘱停胸腔闭式引流管,现在患者情况,现患者精神可，呼吸平顺，诉无腹
8、痛腹胀，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，深静脉置管在位，左胸部敷料干燥， 切口愈合佳。舌红，苔腻，脉弦，胃纳呆，小便调，大便未解，夜眠欠安。 病理报告示：1.胃中分化腺癌（隆起型），癌细胞浸润胃壁深肌层；2.手术下切端胃粘膜组织部分腺体轻度不典型增生；3.手术上切端无癌细胞侵犯；4.胃小弯淋巴结无癌细胞转移（0/4）5.胃大弯未触及明显淋巴结。 胸部CT示两肺叶感染伴两胸腔少量积液。左侧胸腔液气胸、肺组织压缩约20%左右，为术后改变 2012-1-4白蛋白示32.3g/l.,查看病人,护理问题及护理措施,P1焦虑:与高龄、担心手术预后不佳、死亡威胁有关 介绍病区环境、消除患者对医院的特殊场所和特殊气氛
9、 向患者讲解同类疾病病人预后的信息，提高患者对疾病恢复的信心 动用家庭支持系统，使患者安心住院治疗 对病人要和蔼可亲、沉着稳定，指导病人学习放松，深呼吸来缓解紧张心理。,P2疼痛:与手术创伤有关,正确宣教：正确的对待病人进行手术宣教，耐心的给与病人精神支柱增强病人的自信心，密切观查病人的情绪状态，多给他们一些倾诉的时间或时而分散病人对手术的注意力 指导患者保持切口敷料，若有渗血、潮湿等及时更换 观察疼痛性质，腹肌紧张的程度，以正确的评估 可协助病人取半卧位或斜坡卧位，可减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛 正确使用胸带，遵医嘱使用抗生素，必要时使用止痛剂 指导病人有节律地深呼吸，达到放松的减轻疼痛的作
10、用，保持胸腔闭式引流管的通畅 按医嘱予药物止痛，如镇痛泵。,P3体液不足:与术中失血、失液、术后各引流管失液及禁食有关,建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质的补充，补充白蛋白 评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况 记录生命体征变化，注意有无低血容量的表现； 遵医嘱给予止血药及输血，若出血量较多，及时通知医生；及时观察病人尿量，准确记录出入量，定期检测电解质及血红蛋白，注意患者的主诉 评估记录引流液、尿液的色、量。,P4活动无耐力:与疼痛、术后乏力及各引流管牵制有关,给予患者晨晚间护理； 协助患者生活护理； 给予患者基础护理：如口腔护理、皮肤护理等，促进患者舒适 妥善固定各引流管。 遵医嘱补充液体和电
11、解质。 将常用物品按方便病人的原则定位放置，呼叫器放置在病人伸手可及之处以便有急事时呼叫。,P5营养失调低于机体需要量,1.按医嘱补充液体和电解质，维持正常体液平衡。 2.观察面色、皮肤状况，监测HB 、白蛋白的值。 3.PTN输注。 4.可进食后宜选择高热量，高蛋白，维生素丰富低渣饮食。,P6 清理呼吸道能力下降：,1.评估记录痰的颜色、粘稠度、量和气味 2.予半卧位，鼓励病人有效咳嗽，深呼吸可用手按住伤口，以免切口裂开。 3.评估记录用氧的效果。 4.必要时与医师协商给予吸痰、雾化吸入,P7舒适的改变：,1.回房时协助病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 2.妥善固定各引流管 3.制造
12、安静环境，让其充分得到休息； 4.卧床期间协助生活上护理，洗漱，饮食及个人卫生，翻身拍背。保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位 5.做好晨间晚间护理。,P8知识缺乏：,评估患者及家属的文化程度以及对疾病知识的渴求欲望； 及时给予患者及家属相关知识的教育，对于疑难问题处要耐心详细解释，并能够做到示范，如记录引流量、翻身拍背等； 向患者讲解疾病相关知识，提高患者对治疗和护理的依从性，并树立战胜疾病的信心 讲解各引流管道的作用及注意事项，尽量使用通俗易懂的语言，使易于接受； 向患者及家属讲解正确的饮食知识，并帮助建立正确的饮食习惯 发放相关资料，可供自学。,P9潜在并发症:,术后遵医
13、嘱及时准确检测患者的各项生命体征并记录； 观察患者胃肠减压管引流液的颜色、性状及量，如有异常，立即报告医生及时处理； 遵医嘱给予止血药，并采取合适体位 观察肛门排气的情况； 观察进食后有无腹部不适的情况。 潜在并发症：感染 定期更换切口敷料，保持切口敷料干净清洁。合理应用抗菌药，注意观察手术切口情况。,现存的护理问题,讨论与分析,饮食护理,饮食指导： 禁食期间应静脉补充营养, 维持水、电解质平衡, 必要时给予血浆、全血, 以改善患者的营养状况, 促进切口愈合。 一般在术后48 72 h 肠蠕动恢复正常, 开始排气或排便, 可拔除胃管。拔管后当日给予少量饮水，每次45汤匙，2小时一次 第2天进半
14、量流质, 每次50 80 ml。 第3天给全量流质，每次100150ml，每日67餐，饮食原则为：食物无刺激性，呈液性，少食多餐，每23小时进食一次，宜选不产气，不过甜的食物，如鸡蛋汤，米汤.菜汤.藕粉等，餐后宜平卧2030分钟；进食后无不适。 第4天可进半流质, 以稀饭为佳。若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流饮食，如稀饭.面条.混沌等，每日56餐，饮食原则：呈半流质状，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少，少量多餐。 一般需要6个月到一年才能恢复到正常的3餐饮食。,生活护理,做好基础护理：每日两次口腔护理、保持会阴清洁; 鼓励患者深呼吸, 协助患者叩背, 指导有效的咳嗽、排痰, 预
15、防肺部感染; 保持床铺清洁、干燥、平整, 协助患者每2小时翻身，预防压疮的发生。,术后并发症的护理,术后胃出血：手术后24小时内从胃管中可引流出100300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克的情况，多属吻合口活动性出血，应密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。 十二指肠残端破裂：多发生在术后36天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡急性穿孔，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流
16、管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染、胃肠外全营养支持。用氧化锌软膏保护引流处皮肤。,术后并发症的护理,胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后57天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补；若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。,术后并发症的护理,术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能禁食。输入段梗阻：急性、完全性输入段梗阻属于闭袢性肠梗阻，典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，病人全身情况差，应立即手术处理。慢性、不完全性输入段梗阻则表现在进食后1530分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，通常需手术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗,
