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1、胆囊良性疾病的诊治,外科 马国栋,讲座目的,我们做为医护人员，说大了是救死扶伤，治病救人；说小了是为了自己。最起码是让自己的亲人、朋友在不幸患病时，不走弯路或少走弯路；不花冤枉钱或少花些冤枉钱。 胆囊良性疾病，我们每个人都可能遇到，不论您是临床科室的的还是医技科室的，不论您是医师还是护士，不论您吃山珍海味还是粗茶淡饭，对它有所了解,才有可能避免或者正确诊治，从而早日健康。,尴尬、纠结事,误诊 误治 误解,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。,解 剖,胆囊,胆囊的解剖与生理,胆囊位于肝脏下面，长8
2、12cm，宽35cm，容量约为3060ml 胆囊分底、体、颈三部 胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成Aschoff窦 功能：(1)储存胆汁 ( 2)浓缩胆汁(3)分泌粘液 (4)排空胆汁,认识胆囊,胆囊的生理功能(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为4050ml，但24小时内能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分把胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩510倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高510倍。 (2)排出胆汁：胆汁的分泌出持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系
3、统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。每个排胆时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内。 (3)分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。,成 语,肝 胆 相 照 胆 小 如 鼠 胆 大 妄 为 胆 战 心 惊,胆囊良性疾病,1.胆囊结石 2.急性胆囊炎 3.慢性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作 4.
4、胆囊息肉实际上是指胆囊息肉样病变，又称胆囊隆起性病变，是一种胆囊腔内的良性占位性病变，以胆固醇性息肉多见，多无症状，部分患者仅有轻微的上腹部不适或隐痛，一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。,胆囊结石,胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石，占全部结石的50%。 80%胆固醇结石位于胆囊内。X线多不显影。 胆色素结石呈棕褐色或棕黑色。泥沙样结石常与胆道感染有关。 混合性结石60%发生在胆囊内。,胆囊结石,哪些人得胆囊结石发病率高：(1)年龄大：青少年患胆石的极少。胆囊结石发病率会随着年龄的增长而逐渐增高，因此中老年人会比青年人更容易得胆囊结石，年龄越大，患病的人就越多。(2)女性：女性与
5、男性相比，女性更容易患胆固醇结石，女性病人一般要比男性病人多2倍以上。多次妊娠的妇女更容易患胆结石。(3)肥胖：肥胖的人容易患胆囊结石。肥胖的人有长期的过度营养，胆汁中含有较多量的胆固醇，可导致胆固醇结石的形成。(4)饮食：经常进食较多，食物中含有多量的动物性脂肪、胆固醇和糖，就容易产生胆固醇结石。西方式的饮食方式是胆固醇结石形成的主要因素。(5)某些疾病：患局限性回肠炎的病人，容易发生胆固醇结石，这是因为病变的回肠不能完全吸收肠内的胆汁酸，造成胆汁酸的过量丧失所致。同样的道理，作了回肠切除手术的病人，也容易患胆固醇结石。,胆囊结石,女性胆囊结石发病率高的原因：不吃早餐，现代女性中不吃早餐的恐
6、怕要比吃早餐的多，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。女性胆囊结石发病率高的原因：喜静少动，许多女性特别是中年妇女往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空就会延迟，这就容易造成胆汁郁积，使胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。,胆囊结石,女性胆囊结石发病率高的原因：肥胖，许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一爱好的直接后果就是发胖，而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆囊结石发病率
7、比正常人高5倍。女性胆囊结石发病率高的原因：多次妊娠 女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留，加之妊娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加。尤其是多产妇女发病率更高。,胆囊结石,男女之比为1:3 50岁时，男女之比1:1.5,胆囊结石成因,胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石,结石形成原因,(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。 (2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。 (3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神
8、经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。 (5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。,胆囊结石,约20%40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。胆囊结石多无明显症状和体征，当结石嵌于胆囊颈时，则引起急性胆囊炎发作。当结石掉入胆总管内，可引起急性梗阻性化脓性胆管炎。,胆囊炎,依炎症程度分为： 1单纯性胆囊炎可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。 2化脓性胆囊炎 胆囊明显肿
9、大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。 3坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。 4胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约612%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹
10、膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。,胆囊炎,大约95%为合并胆囊结石称结石性胆囊炎 5%未合并胆囊结石称为非结石性胆囊炎。,胆囊炎,急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis）的主要致病原因为：胆囊管梗阻：结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，能溶解细胞膜中的脂类，引起细胞损害，加重粘膜的炎症，水肿，甚至坏死。 细菌感染：多为继发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占5070%。
11、致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌等。厌氧菌感染亦较常见。最近有人报告在30%胆囊结石患者胆汁中检测出幽门螺杆菌（HP）DNA，说明消化道细菌经十二指肠乳突逆流是胆道感染的重要途径。 其他因素：临床及动物实验均证实，单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊腔内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。,胆囊炎,胆囊炎分为：1.感染性胆囊炎。是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。2.梗阻性胆囊炎。当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成
12、份改变，刺激胆囊发生炎症。3.代谢性胆囊炎。由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。,胆囊炎,胆囊炎多发生于中年人，尤其是中年肥胖女性，40岁左右的中年人，由于工作的压力、生活方式的改变，往往有不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常收缩和舒张，使胆汁的排泄不通畅。慢慢发胖的中年人，由于脂肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩。如果同时有感染、消化不良、结石形成就更容易诱发胆囊炎发作了。绝经期前的中年妇女，因为内分泌改变的关系，常常影响胆汁的分泌和调节，所以得胆囊炎的机会要比同年龄的男子更多一些。,急性胆囊炎。B超示胆囊（GB）增大，囊壁轮廓模糊，厚6mm，囊内呈
13、雾状微细光点，透声度降低。,B超示胆囊壁水肿增厚伴结石,胆囊炎,慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。 病理 由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能。,胆囊特殊疾病,Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。其发病率约占胆囊切除术
14、病人的0.7%1.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与胆总管平行是发生本病的重要条件。,胆囊炎,慢性胆囊炎的病理变化 常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。,慢性胆囊炎有什么特点,有急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆囊结石。 有消化道症状，右上腹部及肩背部隐痛，右上腹轻压痛及不适。 B超：胆囊缩小，胆囊壁厚排空功能减退或消失。,白胆汁,胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌
15、粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。,急性胆囊炎的致病因素,(1)胆囊出口梗阻(70%为结石） (2)胰液反流 (3)细菌感染 (4)其它： 急性非结石性胆囊炎（禁食、TPN 等） 性激素的影响（妊娠） 神经、精神因素,急性胆囊炎病人如果出现以下的情况，就应警惕胆囊有坏疽穿孔的危险：(1) 经过药物治疗48小时之后，病人的症状未见减轻而反趋恶化加重者。 (2)血白细胞计数增至20109/L以上者。 (3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而扩延至腹部其他区域或全腹者。,1、诊断：急性非结石性胆囊炎 2、急性非结石性胆囊炎多发生于： 严重创伤、烧伤和手术后 危重病人（脓
16、毒症等） 长期的TPN治疗 3、治疗原则：及早手术治疗。,胆囊息肉,胆囊息肉在病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉一般为单发；而非肿瘤性息肉多为炎性息肉或胆固醇性息肉，呈多发。滨州医学院附属医院感染性疾病科李光荣胆固醇性息肉是胆囊黏膜胆固醇结晶沉积，约占所有息肉的50%左右，一般带有蒂，容易脱落，成为结石形成的核心或成为胆囊炎的诱发因素。因为属于非肿瘤性息肉，胆固醇息肉不会恶变。,胆囊息肉,非肿瘤性病变：其中以胆固醇息肉最为多见其次为的心炎症性息肉腺瘤样增生及腺肌瘤等 (1)胆固醇息肉：胆固醇沉着是胆囊息肉的重要半年不动病因 (2)炎症容易性息肉 :为炎症危急刺激所致的一种肉芽肿 直径约mm 单发或多发息肉周围的胆囊壁有明显机会清楚炎症 至今尚无癌变报道 (3)腺瘤样增生 :既非炎症也非肿瘤的增生性病变 为黄色质软的疣状物 直径约mm 单发或多发有癌变。 (4)腺肌瘤 :医学上又称为腺肌增生症 有弥漫型、节段型与局限性三种腺肌瘤是既非炎症准备也非肿瘤的增生性病变 也可能丰富癌变,
