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1、1例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护,汇报人：谭尧月 2018/9/4,Page 2,内容,疾病介绍,01,病情简介,02,治疗小结,04,06,监护要点,03,Page 3,疾病简介,慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是是由各种原因引起的肾脏损害进行性恶化，造成肾单位严重毁坏，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱或失调的综合征，,Page 4,CRF分期,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,肾功能代偿期,Page 5,发病机制1.健存肾单位日益减少,病因,肾单位不断
2、破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病,Page 6,CRF临床表现,内分泌,血液系统,心血管系统,神经肌肉,呼吸系统,骨病,消化系统,酸碱平衡、电解质,Page 7,临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 二、心血管和肺症状 （1）高血压 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性 （4）动脉粥样硬化 （5）呼吸系统症状,Page 8,三、血液系统表现 1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血 2. 出血倾向（血小板粘附和聚集功能下降、
3、血小板第三因子释放减少） 3. 白细胞异常（白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染） 四、神经、肌肉系统症状 五、胃肠道症状 六、皮肤症状 七、肾性骨营养不良症等,Page 9,药物治疗,纠正酸中毒,血脂紊乱,高血压治疗,肾性贫血,肾性骨病,对症支持治疗,碳酸氢钠 枸橼酸钠,ACEI/ARB 钙离子拮抗剂 阻滞剂,CoA还原酶抑制剂 纤维酸衍生物,铁剂 EPO,磷结合剂 维生素D 限磷,控制血糖 限制饮食蛋白 合理使用利尿剂 纠正电解质紊乱,枸橼酸钾含有钾，限制其在严重肾功不全的患者中的应用。枸橼酸盐可以促进铝吸收，故应用含铝制剂应避免使用,他汀类：降低胆固醇和LDL 贝特类：降低甘油三酯
4、 树脂类：降低胆固醇和LDL 烟酸类：降低胆固醇，甘油三酯，LDL,推荐：瑞格列奈，短效胰岛素 西格列汀（调剂量） 不推荐：二甲双胍,Page 10,病情简介,现病史：2007 年 6 月被诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全-代偿期，肾性贫血，肾性高血压；平日应用复方-酮酸片、肾康注射液等药物对症治疗，病情平稳1 周前患者出现乏力、纳差明显，双足浮肿、腹胀等症状，遂来院就诊。,Page 11,病情简介,慢性肾小球肾炎病史6年,慢性肾衰竭,Page 12,初始治疗方案,Page 13,药学监护点1：降压药的选择,慢性肾脏病（透析）患者的心血管疾病诊疗指南指出高血压伴肾病患者推荐使用ACEI或A
5、RB类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、提高内皮功能。,降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议晚上加用氯沙坦钾片50 mg,本品与保钾利尿药(如：螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利)、补钾剂、或含钾的盐代用品合用时，可导致血钾升高。,Page 14,药学监护点2：抗肾性贫血药的选择,Page 15,EPO 刺激红细胞生成，引起铁的相对不足所以应用同时应补充铁剂,口服铁剂,静脉注射铁剂,对CRF患者，其网状内皮系统存在释放铁的障碍 加之胃肠道对铁的吸收不良 如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等不良反应,生物利用度高，胃肠
6、道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平，克服网状内皮系统对铁的释放障碍,Page 16,药学监护点3：利尿药的选择与监测,CHF患者排钾能力下降，易出现高钾血症，应用选用袢利尿剂。用保钾利尿剂螺内酯时要注意监测血钾情况。,Page 17,入院第 6 天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，WBC 13.910 9 L -1 ，Hb 99 gL -1 ，Hb 较前下降，给予奥美拉唑静滴，2.5 h 后患者再次排黑便一次，量约 500 mL，查体 BP 145/96 mm Hg，P 96次min -1 ，R 20次min -1 ，急查大便常规OB（+），外观褐色软便，明确消化道出血,急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出：在明确病因诊断前，推荐经验性使用 PPI + 生长抑素 + 抗菌药物（+ 血管活性药物）联合用药,蛇毒血凝酶 1 ku 静推止血， 奥美拉唑注射液 40 mg，q 12 h静滴， 生长抑素 3 mg泵入维持24 h，起始快速给予 4 mL 量后维持。 用药第三天，患者出血停止。,Page 18,治疗小结,1、CRF透析高血压患者降压药物的选择 2、抗肾性贫血药物的种类及特点 3、利尿药的选择 4、急性上消化道出血治疗方案的选择,19,
