慢性咳嗽的诊断和治疗

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1、慢性咳嗽的诊断和治疗,王华1945,不适当或剧烈咳嗽对机体的影响,可导致呼吸道内感染扩散。胸内压增高，加重心脏负担，使心衰加剧。胸内压增高，使胸膜下气肿疱破裂，发生自发性气胸， 也可引起纵隔气肿，鼓膜破裂。慢性咳嗽是促进肺气肿形成的一个因素。 可引起呕吐，影响睡眠、休息及体力消耗、精神上的痛苦。 可引起晕厥、鼻和肛门的粘膜下血管破裂出血，及尿失禁等。 可引起肋骨骨折，腹直肌断裂，加重疝气及外科手术创口裂开。 可引起声嘶、咽痛、骨骼肌肉痛等。,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽：咳嗽时间3周 亚急性咳嗽：咳嗽时间38周 慢性咳嗽：咳嗽时间8周,以咳嗽为主要或唯一症状, 胸部X线检查无明显异常,肺通气功能

2、测定正常,经常规治疗效果不佳且病因未明。,慢性咳嗽的主要病因,慢性咳嗽,X线胸片显示病变： 如肺结核、肺癌、支气管扩张、慢支等,不明原因慢性咳嗽： 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，如：,UACS/PNDs 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 嗜酸细胞性支气管炎（EB）,Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s,占7095,中国咳嗽指南2008,定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。30-50%可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸 性粒细胞,各种炎性介质包括白

3、三烯 临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、 灰尘、油烟刺激诱发或加重。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有效。,咳嗽变异型哮喘（CVA）,CVA诊断标准,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2008,同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂，很少需口服激素，治疗时间不少于68周 白三烯受体拮抗剂有效顺尔宁我的邻居,CVA治疗,咳嗽2个月，先后用青霉素/头胞/左氧无效 胸片，听诊无异常 未做支气管解痉试验激发试验仔细查体：偶尔有哨鸣音 治疗：强的松/同替芬，诊断：咳嗽变异性哮喘？

4、哮喘？,临床表现 慢性刺激性咳嗽，一般为干咳 偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因 患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状 诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 X线胸片正常 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常 痰嗜酸粒细胞3% 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,治疗 吸入糖皮质激素，布地奈德 200-400 g/次，每日 2 次，持续应用 4 周以上 若无效或吸入高剂量 ICS 后仍进展可短期口服泼尼松20-30mg/天 应查找过敏原或职业因素

5、，并避免接触 孟鲁司特（顺尔宁）,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）UACS（PNDS）UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,中国咳嗽指南2008,鼻后滴流综合征 （Postnasal drip sysdrom, PNDs),由于鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽,鼻后滴漏现象,鼻后腺体增生,喉咽部后壁呈鹅软石样观,UACS诊断标准,中国咳嗽指南2008,1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡

6、后咳嗽较少 2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解 6.因涉及多种基础病，应排除其他原因,治 疗,第一代抗组胺剂及减充血剂(马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱)： 常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎 变应性鼻炎：第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑吸入糖皮质激素（50g/次）：变应性鼻炎色甘酸钠吸入：20mg/次，每天34次 急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素 慢性鼻窦炎：抗生素,引流/手术,鼻窦炎初治方案,抗感染：对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的

7、 抗菌药物急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间 。第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时鼻内镜手术治疗,中国咳嗽指南2008,定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因。 临床表现：1.可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。2.咳嗽可是唯一的症状，多为日间和直立位（？）， 干咳或咳少量白黏痰。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上，常常与体位有关。 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗

8、返流治疗有效,中国咳嗽指南2008,GERC诊断性治疗,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,中国咳嗽指南2008,1.调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。 高枕卧位，升高床头。 2.制酸药:常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，雷贝拉唑）促胃动力药：如多潘立酮等。疗程：内科治疗3月以上，24周显效 3.内科无效者，可考虑抗反流手术治疗,GERC治疗,慢性咳嗽其它病因,ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在10

9、%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEIs。 心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。,ACEI诱发咳嗽,临床表现 主要表现为刺激性干咳 ACEIs 首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大，可在数周甚至数月后出现咳嗽 发生率约 10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3% 停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊 治疗 停用药物。

10、通常停药 1-4周 后咳嗽消失或明显减轻 有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸钠可减轻咳嗽 血管紧张素受体拮抗剂可以替代 ACEIs,心因性咳嗽/习惯性咳嗽,定义 由于患者严重心理问题或有意清喉引起。也称习惯性咳嗽 临床表现 日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点。与注意力转移有关。 诊断 属排他性诊断。没有可供鉴别诊断的临床特征或诊断手段，只有排除其它可能的诊断后才能考虑心因性咳嗽 治疗 暗示疗法 短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽 心理咨询或精神干预治疗,病例,1.男，32岁，工作生活压力大（一大堆资料 ）2.女，54岁，5次气管镜检查/2月（咳嗽晕厥，怀疑气管内有异物）

11、3. 女，28岁，半年内5次CT，建议精神科咨询,少见病因,支气管结核 支气管癌 更年期综合征 ？,气管/支气管结核/癌,气管/支气管结核在在我国并非少见 主要症状为慢性咳嗽 咳嗽是有些患者的惟一症状 易误诊漏诊 确诊主要依赖纤维支气管镜检查和抗酸染色病例,女性，20岁， 主诉：咳嗽2个月，偶有喘息但不明显 查体：无异常发现 胸片：双肺纹增多 支气管解痉试验：阳性 诊断：CVA 治疗：舒利迭，顺尔宁 下一步怎么办？,3个月后双肺少许斑点影 支气管镜检：内膜糜烂，较多白色膜状物附着 最后诊断：支气管内膜结核伴肺结核,女性，40岁，做衣服批发生意 主诉：咳嗽3个月，突发呼吸困难3小时入院。 查体：

12、喘息，紫绀，双肺吸气/呼气哮鸣音 胸片：（-） 诊断：重症哮喘 治疗：无创呼吸机/甲强龙-舒利迭，顺尔宁 未复诊，再次类似发作一次再。 ？,CT示：气管内1/2被阻塞 支气管镜检：气管内新生物-转胸外科,其 他,感冒后咳嗽-巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细胞T细胞活化IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞白三烯(AnnAllergyAsthma Immunol2004;93:232)克拉霉素/ 顺尔宁/ 强的松 / 酮替芬,重视病史询问（高血压史，用药史，吸烟史，职业史，日夜间咳嗽程度，咳嗽与体位关系等） 重视听诊器的作用（背部，喉部， 深呼吸或下蹲运动之后，） 咳嗽的感觉部位 建议：HRCT，FB，激发试验,慢性咳嗽诊治的体会,咳嗽变异型哮喘 支气管扩张试验 峰流速仪测昼夜PEF的变异率 必要时作支气管激发试验。 过敏原检查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。 胃食道返流病 应做食道钡餐，内窥镜 24小时食道PH监测等。重要检查：支气管激发试验、胸部 HRCT、纤支镜,慢性咳嗽诊治的体会,谢谢,