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1、处方点评管理与特殊管理药品,张芳 平山县人民医院药剂科 2013.7.12,处方点评管理,根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定处方管理办法 。,处方管理办法宗旨:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现,规范医院处方 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 提高临床药物的治疗水平,处方点评的意义,第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：,（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定; （二）处方用药与临床诊断的相符; （三）剂量、用法的正确性
2、； （四）选用剂型与给药途径的合理; （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。,查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。,药师对医师处方干预,以患者“安全合理用药”为核心； 以处方管理办法为审查标准； 以“专业、专心”为理念； 以理解的态度与患者沟通； 以求教态度与医师交流；,药师对医师处方干预,处方干预的最直接体现 处方审核处方审核是药师最基本职责；处方审核是调剂工作的重要内容，是避免用药差 错的关键；处方审核工作是药品使用管理的重要环节；
3、处方审核工作也是保障患者安全用药重要环节。,据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。,以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。,合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求
4、患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。”合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”,不合理用药主要表现 用药不对症、无适应证用药 手术切口预防用药过度，尤其是类切口、且时间过长、用药时间不适宜 不适当使用强效、广谱抗生素类药物 用量不适当：过大或过小、疗程过长或过短,合理用药三要素 安全性：基本前提 用药权衡利弊 风险和效益 最小的风险 最大效果用药教育 使患者了解药品具有两重性 治疗有一定风险,有效性：用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制， 有的仅只能减轻和缓解病症 经济性：以尽可能低
5、成本、换取尽可能大的治疗效益,全球医院药学共识 5 right,正确的病人 正确的药品 正确的剂量 正确的给药途径 正确的时间,对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用 3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）,4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测） 5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间
6、（餐前、餐后、吞服、含服等） 6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理,7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响 8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量） 9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史,11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病 12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用） 13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）,14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法
7、（外用） 15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性） 16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）,17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等） 18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,促进合理用药 建立临床药师制 开展处方点评和不合理用药干预 药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理 一品二规/使用通用名处方 基本药品供应目录 处方集 超适应症、超说明书用药,医院药学工作目标,处方管理办法第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对
8、不合理用药应及时干预。,处方点评工作表,医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期：,医院处方点评管理规范,点评结果：合理处方和不合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物,处方点评结果,第十三条 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。 第十四条 不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方。,出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方 ：,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的； 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章
9、的留样不一致的； 3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,不合格处方,5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的； 6.未使用药品通用名称开具处方的； 7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的； 8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的； 9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断的；,不合格处方,11.单张处方超过五种药品的； 12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过
10、3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的； 13.特殊管理药品未执行有关规定的； 14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的； 15.其他不符合处方管理办法规定的处方。第十五条 不合理处方包括用药不适宜处方及超常处,用药适宜性不当处方,1.适应证不适宜的； 2.遴选的药品不适宜的； 3.药品剂型或给药途径不适宜的； 4.用法用量不适宜的； 5.联合用药不适宜的； 6.重复给药的； 7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）； 8.其它用药不适宜情况的。,出现下列情况之一的处方为超常处方,1.无正当理
11、由的大处方的； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的； 4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的； 5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的； 6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的； 7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。,建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性 加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药 提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源 有利于改善医患关系与构建和谐社会,超常预警与干预,超常预警主要是指不合理过度用药的超常规处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，是通报警告、必须改进
12、，各医疗机构应制定超常预警范围与内容以及干预和限制处方权办法。,医政司医疗质量评价管理处关于处方管理办法的主要内容释义,超常预警与干预,无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量 如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂 不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南” 可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养 无正当理由用高价药 预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液 无适应症用药、超适应症用药 无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗 与经济利益有关的处方 过多使用辅助治疗药物和非必需用药,建立处方点评公示制度，评价机制。 通过举办展览形式，定期审
13、查评价医生用药的合理性，规范门诊用药，每个月抽查100张处方，登记。,门诊问题处方分析 1.病情诊断书写不规范 无诊断 2.诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，开出硝苯地平、氯沙坦等,高血压、高血脂开那格列奈，糖尿病开头孢呋辛酯。 3.书写不规范主要是诊断、头晕、腹痛、浮肿 4.个别处方用英文所写（DN DM MSA CVD HBP CYST）,5.未使用通用名（部分手写处方）：如芬那露、得巴金缓释片、健朗星 6.诊断中列入了多种病症，只开其中一两种治疗用病人 7.个别处方修改后无签字 8.有时医生开具处方时直接调用病人以前诊断 开出新的药物却没有同时修正诊断 9.有时病人要求多开药
14、，外地病人、身体不便,10.存在大处方用量或重复用药，重复用药：诊断咳嗽：开阿奇霉素 0.5 静点 一日一次，头孢呋辛酯 0.5 每日二次 11.用药剂量不合理（主要是乳膏和滴眼剂）。例如：达克宁乳膏每次使用剂量15g，眼药水每次使用剂量15ml，硼酸粉 每次剂量 100g、200g。 12.药物用量不合理，伏乐新片用法为tid每次一片，应为一日2次，一次一1片 13.不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳,处方点评应关注,正在使用错误的药 正在使用的药是不需要的 正在使用有相互作用的药 未能获得需要的药物 剂量过大或过小,危及生命的药物相互作用,地高辛+伊曲康唑 地高辛+喹尼丁 布洛芬+锂盐
15、氨甲喋呤+复方新诺明 美托洛尔+氟西汀 咪达唑仑+舒芬太尼 硝苯地平+镁 诺氟沙星+茶碱 苯妥英+胺碘酮 苯妥英+氯霉素 苯妥英+西咪替丁 普萘洛尔+氟西汀 罗红霉素+地高辛 索他洛尔+地尔硫卓 链霉素+泮库溴铵 布洛芬+芬太尼,1,伊曲康唑+特非那定 2,卡马西平+地尔硫卓 3,克拉霉素+麦角胺 4,环磷酰胺+吲哚美辛 5,依那普利+别嘌呤醇 6,洛伐他丁+吉非贝齐 7,氨甲喋呤+萘普生 8,对乙酰胺基芬+华法林 9,胺碘酮+地高辛 10,卡马西平+红霉素 11,西咪替丁+美散酮 12,环丙沙星+茶碱 13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava) 14,环孢素+地尔硫卓 15,地高辛+阿普唑仑 16,
16、地高辛+红霉素,处方点评,审核处方案例分析 问题处方点评,处方审核案例分析（一）,患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘处方: 茶碱缓释片 0.1x 24 / 0.1 bid左氧氟沙星片0.1x 20 / 0.2 bid,处方审核案例分析（一）,不合理原因：药酶抑制作用 分析: 茶碱主要以肝细胞色素450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。,处方审核案例分析（一）,处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。,处方审核案例分析（二）,患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻 处方： 头孢克洛胶囊 250mgx24/250mg tid 双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 500mgx24/500mg tid 蒙脱石散 3gx10 / 3g tid （未明确提示患者使用方法）,
