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1、新生儿常见消化道疾患 的围生期处置,山西省儿童医院 新生儿外科 临床营养科 陈兰萍 二零一四年四月,产科、儿内科医生的困惑：产前B超检查提示胎儿消化道畸形怎么办？消化道畸形儿（胎儿、新生儿）的转运？儿内科医生接手到疑诊消化道畸形儿怎么做？NEC的诸多问题？ 新生儿外科医生的纠结：消化道畸形儿转运时机？如：如何才能使腹裂患儿外科就诊前为最佳状态？NEC的最佳手术时机？,剖砖引玉？,产、儿科息息相关，相互依赖，密不可分,现 状,消化道畸形总体产前诊断率不高。围生期的处置水平参差不齐，然而其对于疾病的预后起着至关重要的作用。,几种常见的消化道疾患：膈疝食道闭锁十二指肠梗阻（十二指肠闭锁、环状胰腺）小
2、肠闭锁脐膨出腹裂肠旋转不良NEC,先天性膈疝,膈的发育缺陷，导致腹腔内容物疝入胸腔 超声探查可见胸腔内探及胃泡、肠管的回声，有时可探及肝脏、脾脏的回声。,先天性膈疝,发病率 1:50001:2000 大约30的先天性膈疝胎儿会出现流产 存活的新生儿有3050在转运中死亡 很高的潜在死亡率 左侧膈疝80%,合并畸形 (20-50%)心脏畸形 13 - 23%中枢神经系统 28%胃肠道畸形 20%生殖泌尿系畸形 15% 合并畸形增加死亡率,膈疝患者转运注意事项：1、首先强烈推荐孕妇转运，即一旦发现即转往有小儿外科的医院就诊、分娩。,膈疝患者转运注意事项：2、患儿出生后转运： 给氧：气管内插管接婴儿
3、呼吸机，快速频率6080次/分，低吸气压90）为早产儿疾病。,新生儿坏死性小肠结肠炎 Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC,发病机制,临床表现,NEC是早产儿的主要疾病，低胎龄和低出生体重更为危险。亦有足月儿发病 多发生在生后10天内，但也许发生在第1天、几星期，甚至生后数月 一般散发，但可出现流行一群 许多病例发生疾病经肠喂养，但婴儿从来没有接受喂养也同样易感发病,临床表现,轻症: 胃纳减退、呕吐、腹胀、胃潴留重症: 便血、败血症伴中毒性肠麻痹呕吐: 可呈胆汁或咖啡样物腹泻: 每日510次不等，12天后出现便血腹胀: 进行性加剧，腹壁发红、发亮，肠鸣音
4、减弱全身情况: 迅速恶化，体温不升，四肢厥冷，皮肤花纹状，休克，DIC，阵发性呼吸暂停，心率减慢等,辅助检查,粪便潜血：早期潜血试验阳性，临床上连查3次粪便协助诊断血常规：婴儿中出现典型的中性粒细胞减少预示不良预后。血小板减少提示疾病严重程度血培养：部分病例血培养阳性，为大肠杆菌,超 声肝实质及门静脉内间歇微小气泡 超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心房。 了解有无腹水和量的多少，指导腹腔穿刺取点。 在将来还可用于通过观察肠壁、黏膜和肠系膜血管情况来评价肠缺血状态。,X线平片,胃肠道动力性梗阻，肠壁间隔增宽 肠壁气囊肿 门静脉积气 选择性肠襻扩张固定征象 气腹或腹腔渗液明显增多,诊断
5、要点,存在本病危险因素的新生儿，如未成熟儿、有围产期抢救窒息史、脐部插管、休克、呼吸窘迫、贫血、喂养问题等等出现相关的临床表现和X线检查改变，即可作出较肯定的诊断。对于早期病例，仅存在轻度腹胀、呕吐，X线检查只有胃肠道动力性改变，不能立即除外本病，应给予禁食，并严密随访。,治疗,60年代对NEC的治疗是早期手术； 70年代则认识到早期诊断，经过保守治疗，许多病例不需要外科处理。所以一经怀疑为NEC，应立即停止进食，严格按内科非手术疗法进行治疗和观察,内科保守治疗,禁食、胃肠减压一旦怀疑本病即禁食轻者57天，一般812天食欲恢复、腹胀消失、肠鸣音正常、X 线和大便隐血转阴后3天可试喂养 从水开始
6、，由少渐增加，再喂低渗透压的配方奶，酌情选用短肽型配方粉 如恢复饮食后症状又恶化，应再禁食,抗感染治疗广谱的抗生素 怀疑为肠道感染引起发病或血培养阳性者，抗生素的选用应根据感染的细菌而定,补充水、电解质 保持水、电解质平衡非常重要营养支持 小儿禁食期较长，要注意营养补充；以热能每日335kJ/kg（80kcal/kg）进行全静脉营养,密切的临床观察，经常体检每68小时腹部摄片以了解肠道病变的进展情况复查血小板计数，白细胞计数，血气分析,手术指征,绝对指征是肠穿孔，由X线气腹或腹腔穿刺诊断。相对指征是严重的酸中毒或血小板减少、休克、少尿、腹块。手术最佳时机是肠壁全层坏死尚未发生穿孔之前,NEC的
7、“预防”？,NEC90%发生在早产儿 95%的NEC发生在喂养以后，且喂养量增加时；人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍,NEC的“预防”？,喂养耐受与NEC： 对喂养耐受的早产儿推荐加奶速度为15-35ml/kg/d McGuire w等系统回顾和Meta分析3项随机对照研究（N=396） 加奶速度：15-20ml/kg/d & 30-35ml/kg/d NEC的发生无明显差异结论：对喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加NEC发生的风险,NEC的“预防”？,喂养耐受与NEC： 国外一项研究：随机对照研究496例极低儿不包括SGA和超低儿 缓慢加奶15-20ml/kg、快速加奶
8、30-35ml/kg 研究：NEC的发生率、死亡率、回到出生体重的时间、完全肠内营养时间 结论：1）不能证明缓慢喂养组VLBW1能减少NEC的发生2）需要进一步研究每天增加的奶量多少是合适极低儿，需评定是否有NEC的高危因素存在,NEC的“预防”？,间断或持续性喂养： Mcguire等研究不同频率喂养措施在喂养不耐受系统评价 回复出生体重及完全肠内营养时间在持续性喂养更短暂 NEC的发生率无差异 间断或持续泵注目前没有太多的证据证明有改善喂养不耐受，尚需进一步临床观察、验证,NEC的“预防”？,肠内营养管理：目前对于早产儿特别是1500g尚无标准的肠内营养方案，推荐Cincinnati儿童医院
9、的肠内营养方案： 出生48小时内开始喂养（排除缺氧、低灌注） 首选母乳；早产儿配方奶 出生3d可采用非营养性喂养（15ml/kg/d） 加奶速度10ml/kg q12h 完全肠内喂养的目标时间2-3周 对于喂养不耐受的可考虑选用短肽型低渗透压的配方粉开奶,新生儿肠旋转不良并肠扭转、NEC均为新生儿的急腹症，病情进展迅猛，凶险，需高度警惕。然而， 新生儿很难发现腹痛,多以呕吐为首要症状 呕吐物的性状提示梗阻的部位 腹膜炎表现不典型 先天畸形多见 合并畸形多见 易漏诊阳性体征；他觉、包裹、不仔细 一旦发现内科原因难以解释的贫血、腹胀、全身情况恶化，需高度注意出现外科疾患,早期诊断 合理、安全转运 注重防治，早期治疗可提高治愈率降低死亡率明显改善预后,64,陈兰萍 外科主任、临床营养科主任小儿外科学分会常委、肠内肠外营养学分会儿科学分会成员 山西省医学会小儿外科专业委员会主任委员 中华小儿外科杂志编委 联系电话：13935131828 E-mail: 门诊：周一、二上午,
