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1、呼吸机基本使用方法,没有呼吸的病人 呼吸机就是病人的通气 医生就是病人的呼吸中枢,机械通气应用，愈短愈好,小鸟VELA,呼吸机治疗适应症,1.严重通气不良。2.严重换气障碍。3.神经肌肉麻痹。4.心脏手术后。5.窒息、心肺复苏。 6.任何原因呼吸停止或将要停止。,呼吸机治疗适应征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸机治疗的相对禁忌证,(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)张力性气胸病人 (四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭无绝对禁忌，应用时减少通气压力、增加呼吸频率,呼吸机操作规程,VEAL的
2、连接,Pressure A/C参数调节,Mode Selection,呼吸机的常用辅助呼吸模式1,间歇正压通气 (IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,呼吸机的常用辅助呼吸模式2,同步间歇指令通气（SIMV）： 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。,呼吸机的常用辅助呼吸模式3,SIMV的优点1可保证病人的有效通气。2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为
3、撤离呼吸机前的必用手段。3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。,呼吸机的常用辅助呼吸模式4,压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,呼吸机的常用辅助呼吸模式5,呼气末正压通气（PEEP）： 指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,呼吸机的常用辅助呼吸模式6,（一）PEEP的
4、主要作用1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣“作用，利于CO2排出。2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4大手术后预防、治疗肺不张。 一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟 15分钟增加一
5、次，每次增加2cmH2O。减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,呼吸机的常用辅助呼吸模式7,持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。 此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响,呼吸机的常用辅助呼吸模式8,压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。 患者完全自己所需控制F、I:E；VT则由患者和呼吸机所给的PASB共同决定。 患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻
6、力。,使用呼吸机的基本步骤1,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP 、）。,使用呼吸机的基本步骤2,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).,使用呼吸机的基本步骤3,8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2
7、降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O（压力）或1-3L/分（流量）。,呼吸机的参数设定1,一、呼吸机的潮气量的设置 成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧
8、合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。,呼吸机的参数设定2,呼吸机机械通气频率的设置 对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以
9、避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,呼吸机的参数设定3,呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。阻塞性 1:3，限制性1:12对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需
10、要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,呼吸机的参数设定4,呼吸机吸入氧浓度的设置 一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。,压力： 一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS
11、、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。,呼吸机的参数设定5,PEEP 使用IPPV的一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。,呼吸机的参数设定6,流速： 至少需每分种通气
12、量的两倍，一般40100升/分钟。,呼吸机的参数设定7,呼吸机的参数设定,患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。 一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析 在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.,PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。,呼吸机的参数调节,PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气
13、量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,呼吸机的参数调节,湿化问题,加温湿化：效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分
14、钟滴入0.450.9盐水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,临床常见故障原因及处理方法,故障1 通气机不启动,原因电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；通气机的电路故障,电源开关未启动。 处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因停电；电源插头脱落；稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法重新接通电源,更换保险丝。,故障3 气道压力高限报警A,原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化不足或湿
15、化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸痰更换气管套等）。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移动变化亦很常见。 处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。,故障3 气道压力高限报警B,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。 处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。,故障3 气道压力高限报警C,原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困
16、难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。 处理方法：及时调整套管于正确位置。,故障3 气道压力高限报警D,原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。 处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,故障3 气道压力高限报警E,原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。 处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP 高10cmH2O。,故障4 气道压力低限报警,吸气压力的低压报警通常设定在5-10cmH2O，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气,故障5 通气机的气源报警A,原因一：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。 处理方法：更换空气压缩机。,
