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1、内科讨论二,病例讨论二,患者,男,68岁,因反复胸闷不适3年,加剧伴呕吐,大汗2小时,于5月19日入院。 患者于3年前起反复出现胸骨后闷压不适,多为劳累或情绪激动而诱发,不向它处放射,经休息5分钟内可自行缓解,每月约发作23次,不规则服用消心痛,心痛定等,症状控制欠佳。5月19日17时许,患者于洗澡后出现胸骨后持续剧烈的闷痛,放射至左肩及左上肢内侧,伴窒息感,呕吐三次,为胃内容物,量约200ml/次,大汗淋漓,稍气促,面色发青,四肢湿冷,心悸,乏力,尿少,无晕厥及昏迷.无咳嗽及咳粉红泡沫痰,经急诊予吸氧及肌注度冷丁处理后收入院,起病以来,无发热,精神较差,大便正常.,既往史,高血压病史5年,血
2、压波动于160180/100 mmHg,伴头痛,头晕反复发作,未作系统治疗。 否认“糖尿病“史 无夜间气促及下肢浮肿史 吸烟30年,20支/日 无饮酒嗜好 家庭史无特殊,体格检查,发育正常,营养良好,神志清晰,急性痛苦面容,口唇发绀,四肢湿冷,强迫端坐体位,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结不大,头颅五官无异常,颈静脉稍充盈,肝颈征(-),颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓无畸形。双肺叩诊清音,双下肺可闻及少量细湿罗音,心界向左下扩大,心率104次/分,律齐,第一心音低钝,未闻及明显心脏杂音及附加音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,腹水征阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常.脊柱四肢无畸形,双下肢无浮
3、肿,活动不受限,生理反射存在,未引出病理反射.,实验及辅助检查,血常规:WBC 10 X 1010/L ,N 81% , Hb 160g/L 心电图:,avF 导联ST段明显弓背向上抬高与 直立的T波融合伴病理Q波,初步诊断,1.急性ST段抬高型心肌梗死2.急性左心衰（心功能2级）3.高血压2级，极高危,第一诊断依据,既往史：原有劳力型心绞痛：3年前反复出现 胸闷不适，多为劳累或情绪激动而 诱发，症状控制欠佳；高血压2级症 状： 患者于洗澡后出现胸骨后持续剧烈的疼痛，伴窒息感 胃肠道症状：呕吐三次，为为内 容物，量约200ml/次 全身症状：发热37.8，心动过速P：104次/分，WBC :1
4、0 X 1010/L中性粒细胞增多,低血压与休克：BP70/50mmHg，有急性痛苦面容，呼吸急促，口唇发绀，四肢湿冷，大汗淋漓，面色发青，心悸乏力，尿少 心力衰竭：呼吸急促，强迫端坐体位，口唇发绀 心电图：、avF导联ST段明显弓背抬高与直立的T波融合伴病理Q波,鉴别诊断,一、心绞痛,二、急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 三、急性肺动脉栓塞 可发生胸
5、痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下股水肿等。心电图示导联S波加深,导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。,鉴别诊断,四、急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。五、主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰 ,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁
6、共振体层显像有助于诊断。,鉴别诊断,主要治疗原则,一般治疗：吸氧，心电监护等 镇静止痛：注射吗啡或杜冷丁 急性左心衰的治疗：呋塞米，洋地黄 尽早再灌注治疗，可根据情况直接进行PCI或静脉溶栓 抗凝治疗 抗血小板治疗,进一步检查,放射性核素检查：观察心室壁的运动和LVEF，有助于判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。 超声心动图 血清坏死标记物 血气分析,临时医嘱 血尿便常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血糖血脂、血钾钠氯、血二氧化碳结合力+尿素氮、心肌酶、心电图、0.9%盐水 、100ml 尿激酶、 20万u或30万u 静点(用5日) 吗啡3mg,长期医嘱内科疾病护理常规、1级护
7、理、陪床1人、 低盐低脂饮食、病重通知、重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停)、紫外线消毒(1周后停) 、 健康咨询、持续低流量吸氧(1周后停) 、,消心痛10mg,3/日,口服. （硝酸异山梨醇酯） 心痛定10mg,3/日,口服. （硝苯地平） 合心爽30mg,3/日,口服. （盐酸地尔硫卓） 卡托普利12.5mg,3/日，口服.1、5%葡萄糖、500ml 硝酸甘油、15mg 罂 粟碱、60mg 8滴/分,静点,维持. 2、果糖二磷酸钠50ml(5g) 静点,1/日. 3、5%葡萄糖、 300ml 心血通、10ml 复 方丹参，静点1/日. 4、肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射,长期医嘱,
