河北省病历书写规范版

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1、河北省病历书写规范（2013年版）,隆尧县医院妇产一科 张华 2014.7.6,病历书写的意义 是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。 是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医生的责任心和工作态度。 是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,卫生部要求，自2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。 2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书写规范进行了较大幅度的修订和完善,制定了河北省病历书写规范（2013

2、年版）。,基本要求 知情告知 住院病历书写内容及要求,基本要求,病历书写中几项记录格式要求1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。,基本要求,病历书写中几项记录格式要求3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”

3、，不能写“公升、立升”等。,基本要求,病历书写中几项记录格式要求3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。,病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。,基本要求,上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20

4、字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。,基本要求,患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。,医疗告知,1.病情变化时，如病危病重的告知 2.各种手术、有创操作的告知：变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。,告知范围,3.麻醉方式、风险等内容的告知 4

5、.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。,告知范围,5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。 6.贵重药品、高值耗材的告知。贵重药品：是指日使用费较

6、高的药品。高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。,告知范围,7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。,告知范围,在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、

7、术中多次输血的内容。 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。,告知范围,因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。,告知范围,8.拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治

8、疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。 9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记录、 出院前一天病程记录。 10.其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。,告知范围,口头告知 书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。 公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历复印流程等。 病历中的告知以书面告知为主。,告知方式,1.患者本人：完全民事行为能力人，告知对象是患者本人。民法通则：十八周岁

9、以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。 2.患者的监护人：患者为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。,告知对象,无民事行为能力人：是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。不满10周岁的未成年人；不能辨认自己行为的精神病人（包括痴呆症人） 限制民事行为能力人：指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。 年满10周岁且精神正常的未成年人，

10、但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要来源的人除外； 不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人（包括痴呆病人）,告知对象,3.委托代理人： 完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书，代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订授权委托书，授权委托书须存入病历。 患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。 患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。授权委托书参考格式.doc,告知对象,4.近亲属或关

11、系人 在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意书必须是完全民事行为能力人。,告知对象,5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。 为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见情形： 患者病情危重，意识

12、丧失，急需抢救，无法与代理人或近亲属、关系人联系； 患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字； 意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。,告知对象,住院病历书写内容及要求,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托

13、书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。,首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。,病案首页,住院病案首页书写规范及要求。一、基本要求（一）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“”。无“损伤、中毒的外部因

14、素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“”。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。,二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。（二）医疗

15、付费方式分为。1城镇职工基本医疗保险；2城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4贫困救助；5商业医疗保险；6全公费；7全自费；8其他社会保险；9其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等,（三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄。指患者的实足年龄，为患

16、者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又l5天。(七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,（八）出生地。指患者出生时所在地点。 （九）籍贯。指患者祖居地

17、或原籍。 （十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码） （十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。 应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”； 如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。 （十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位。 机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。 （十六）联系人“关系”。指联系人与患者之问的关系。,