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1、难产的识别及处理,张晓红 北京大学人民医院产科 100044 Z,1,倡导自然分娩,促进阴道分娩，降低剖宫产率阴道分娩管理的难度产程发动时间不可控-夜长梦多产程时间长（11-12小时）-交接班、不同班次处理产程风格不同产程管理-何时该回头任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产后出血的能力,2,我们该做什么？,孕期管理、控制胎儿体重 提高产程管理水平警惕难产识别难产处理和转化难产 提高阴道助产水平 提高新生儿复苏水平 提高产后出血处理水平,3,分娩要素,4,分娩要素,产道：骨盆不可改变，难以准确估量 胎儿：大小可控（孕期管理）胎产式孕期有可能纠正胎方位产程中可以变化 产力：可以调整及改变受头盆影
2、响受体力、心理的影响药物影响 精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐惧 信心、支持,5,要打有准备的仗：骨盆评估,入口平面：骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径 中骨盆平面：坐骨棘间径，坐骨切迹 出口平面：耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状径米氏菱形窝 骶骨曲度和翘度 骨盆倾斜度,值得重视,6,7,体态身高（145cm)、步态有无脊柱及关节畸形 米氏菱形窝是否对称 尖腹或悬垂腹等 骨盆测量发现狭窄骨盆,米氏菱形窝9.4 10.5cm,非对称,佝偻病骨盆,扁平骨盆,正常骨盆,8,上下径线反映骶骨长度横径+1cm=中骨盆横径(坐骨棘间径),直 型,浅弧,中 弧,深 弧,上 凸,钩 型,7.33%,15.
3、33%,女性,多为扁平,22%,10%,多为猿型,10.33%,多为扁平,33%,骶骨曲度,长 度 7.7-13.7cm,9.9cm,11.4cm,10.2cm,9,10,骶骨节数,正常 5节 66%；6节 次之 腰椎骶化 17.7%尾椎骶化 14%4节 第一骶椎腰化7-8节 第二及第三尾椎骶化,11,骶骨翘度 （一）,骶骨上下端连线与垂直线角度正常：40-49度占48%,正常40度-49度 48%,12,骶骨翘度 （二）,过小40度 34%,40度 ： 翘度过小 占34% 翘度越小 前后径越短,13,过大50度 18%,骶骨翘度 （三）,骶骨翘度过大50度 占18% 骶骨翘度越大 骨盆前后径
4、越长 骶骨翘度过大 骶岬前突,入口前后径变短,14,骨盆倾斜度（一）,平卧时：入口平面与垂直面夹角 非孕时：50-55度 孕晚期：3-5度 70度：倾斜度过大,15,骨盆倾斜度（二）,倾斜度过大70度* 阻碍儿头入盆难产* 产力方向改变产轴向下、后严重会阴裂伤,16,骨盆倾斜度（三）,骨盆倾斜度增大临床表现 悬垂腹 背部腰骶交界处向内深陷，骶骨上翘，平卧硬床时，手拳可从腰部通过。 假骑跨现象 平卧时，耻骨联合下降1-2cm,更接近产床,17,18,骨盆倾斜度（五）,倾斜度过小 2500gBPD 9.6cm FL 7.6cm80% FW 3500gFW= BPDcm x 900 - 5200 误
5、差250g,28,宫高,腹围:FW=宫高cm x腹围cm250g宫高cm + 腹围cm 140 80% 4000g 宫高cm + 腹围cm 135 BPD+FL 17巨大儿 可能大,29,产前头盆关系的评估头盆评分 于产前评定骨盆与胎儿大小 两项评分,30,骨盆 骶耻 DC TO +后矢 出口 评分 大小 外径 状径 前后径 正常 19.5 13.5 9 18 12 6 正 常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5 临 界 18 11.5 7.5 15 10.5 4 轻度窄 17.5 11 7 14 10 3 中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5
6、2 重度窄 16.5 10 6 12 9 1,骨盆评分,31,胎儿体重(g) BPD(cm) 评分2500250 = 9.6 1,胎儿评分,两项评分8分 头盆相称6-7分 轻微不称 试产5分 严重不称 剖宫产,32,枕前位 3 强 3枕横位 2 中 2枕后位 1 弱 1高直位 0面 位 0,胎方位 评分,产力 评分,四项评分 13分 正常 10分 试产1.5cm 相称11.5cm 多数相称0. 51cm 试产,不称发生率00.5cm 多数不相称,骨盆测量一定准确吗？ 胎儿大小估计一定准确吗？信息获得越多，担心越多，不敢试产,建议：充分评估，警惕难产， 但给予充分试产机会,34,35,衔接 En
7、gagement 下降 descent 俯曲 flexion 内旋转 internal rotation 仰伸 extension 复位及外旋转 restitution，external rotation,分娩机转mechanism of labor,36,11cm,13cm,12.75cm,9.5,11.3,13.3,正常衔接,儿头枕额径 在骨盆入口平面横（斜）径 枕前(*横、*后）位,37,异常衔接 1 （高直）,与前后径衔接 高直位 高直前位:胎儿小、产力好，有可能从阴道分娩！,高直后位 不能阴道分娩 剖宫产,38,儿头极度仰伸 面先露,颏前位 有阴道分娩可能,持续性颏后位 不能阴道分娩
8、,异常衔接 2,39,异常衔接 3 （倾势不均）,前顶骨入盆 前不均倾,前不均倾 一旦确诊 剖宫产,40,异常衔接 3,后顶骨入盆 后不均倾,后不均倾 有阴道分娩可能,41,中骨盆平面各径线,横径10cm,前后径11.5cm,11.3,11.3,9.5,9.3,13,12.75,11,入口平面,42,下降 descent 受阻 俯屈flexion受阻,俯屈 flexion 枕额径 枕下前囟径11.3cm 9.5cm 异常：高直位 (前、后）,胎头俯屈 flexion,11.3,9.5,43,内旋转,儿头前后径（9.5cm) 适应中骨盆平面前后径(11.5cm),胎头内旋转 internal r
9、otation,45度,枕前位向前旋转 45 度 枕横（后）位向前旋转90（135）度 异常：持续性枕横（后）位,44,胎方位的变化 产力 识别难产,产程观察,异常产程的识别：母儿临床表现,胎膜早破，儿头高浮：入口平面头盆不称 产程中产妇过早屏气用力：枕后位、不均倾 产妇消耗疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗肠胀气、尿储留电解质紊乱、酮症、酸中毒 宫颈水肿 感染 产程停滞,45,异常产程的识别：母儿临床表现,胎儿宫内窘迫 胎头下降停滞 阴道检查：骨缝重叠产瘤形成胎儿骨质胎方位异常,46,异常产程的识别：正常产程图,潜伏期：开始规律宫缩至宫口扩张3cm。平均2-3h扩张1cm约需8h 活跃期：
10、宫口扩张3-10cm加速期 3-4cm 1.5h最大加速期 4-9cm 2h减速期 9-10cm 0.5h 第二产程：宫口开全至胎儿娩出1h,47,异常产程的识别：正常产程图,48,异常产程的识别：正常产程图,警戒线：宫口开大3cm时间后4h为预期宫口开全的时间，两者连线为警戒线。 处理线：警戒线后4h处再做一条与警戒线平行的线两条线之间区域：警惕难产 越过处理线：积极处理难产,49,50,Latent phase,Active phase,I,II stage,产程图partogram,先 露下降程度,cm,宫颈扩张程度,cm,胎头下降曲线,潜伏期,活跃期,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,
11、第二产程,小时,异常产程的识别：异常产程图,潜伏期延长：初产妇16h，经产妇8h 活跃期延长：初产妇8h，经产妇4h宫颈扩张速度1cm/h 活跃期停滞：2h 第二产程延长：初产妇2h，经产妇1h 总产程延长：超过24h,51,异常产程的识别：几个问题,潜伏期从何时开始？规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下降主观性回顾性需动态观察 活跃期从何时开始？ 肛查还是阴道检查？肛查需经验，判断坐骨棘及骨盆情况更为准确阴道检查更易学，但儿头下降情况判断受影响,52,53,产程 I程 II程 III程 潜伏期 活跃期 延长hr 16 8 2 停滞hr - 2 1 - 处理hr 8 4 1 30 方法 休息 一查 内诊 手 取难产? 二破 S+3 剖 防出血三点滴,
