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1、高尿酸血症与痛风的中西医诊治进展,2018/9/4,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量超过420mol/L 。（国际定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性420mol/L ，女性360mol/L 。90%的原发性HUA属于肾脏尿酸排泄不良型。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2018/9/4,实验室检查,血尿酸、相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液 X线骨质
2、破坏 超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等,2018/9/4,血尿酸,成年男性血尿酸值约为35-70mg/dl（1mg/dl=5.945mol/L），女性约为25-60mg/dl 急性发作时也可正常,2018/9/4,尿尿酸,低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,2018/9/4,高尿酸血症的诊断标准中国专家共识,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性420mol/L，女性360mo
3、l/L。,2018/9/4,高尿酸血症的分型中国专家共识,高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型： （一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min （三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型， 50 000/ul,中性粒细胞75 细菌培养阴性 偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶,2018/9/4,X线,早期正常 软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损,2018/9/4,B超,可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等 尿酸性尿路结石,2018/
4、9/4,高尿酸血症与痛风的关系,高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。 随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。溶解尿酸盐结晶必须降低血尿酸水平。 研究显示：血尿酸360mol/L与痛风发作有显著相关性，血尿酸水平越高，痛风的复发率也越高。将血尿酸控制在300mol/L以下更有利于痛风石的溶解。,2018/9/4,高尿酸血症的治疗,一般治疗 积极治疗与血尿酸升高
5、相关的代谢性及心血管危险因素 痛风的治疗路径 高尿酸血症的治疗路径 降尿酸药物的选择,2018/9/4,高尿酸血症患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点,控制目标： 血尿酸420mol/L（男性），360mol/L（女性）。 建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠,2018/9/4,痛风的治疗,2018/9/4,治疗目的,1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积3. 纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积促
6、使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4. 治疗其他伴发的相关疾病。,2018/9/4,急性发作期治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids),2018/9/4,急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs,各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药 能在24 h内明显缓解急性痛风症状 开始使用足量，症状缓解后减量,2018/9/4,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每12小时0.
7、5mg，24小时总量不超过6mg。 不良反应 低剂量（如0.5mg1mg Bid）使用对部分患者有效 尽早使用,2018/9/4,急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,2018/9/4,及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始进行降尿酸治疗 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药降尿酸药物
8、不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,2018/9/4,间歇期及慢性期的治疗,生活方式调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs,2018/9/4,急性痛风复发 多关节受累 慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变 尿酸性肾石病 痛风石形成,降尿酸药物应用指征,治疗目标是使血尿酸60mg/dl,2018/9/4,急性发作平息至少2周小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月监测不良反应,降尿酸药物使用注意
9、事项,降尿酸药物的选择,根据患者的病情及高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌醇和苯溴马隆。,2018/9/4,2018/9/4,降尿酸药物,别嘌呤,1.小剂量起始，逐渐加量：起始剂量50mg/次，每日2-3次;2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用，严重痛风者可至600mg/d；维持量成人每次100-200mg，每日2-3次。 2.肾功能下降时：Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/dCcr20 ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60 ml/
10、min的成人无需减量，每日50100 mg。通常情况下服用苯溴马隆68天血尿酸明显下降，降尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。,2018/9/4,用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100 mg。 注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000 ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周
11、可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.26.9之间。定期测量尿液的酸碱度。 不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。 禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。,2018/9/4,高尿酸血症治疗路径,高尿酸血症,2018/9/4,痛风治疗路径,2018/9/4,2018/9/4,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识要点,1. 目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。 2. 高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。 3.高尿酸血症治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。 4.生活方式指导、避免引起高尿酸血症的因素是预防HUA的核心策略。 5. 痛风作为与高尿酸血症直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并长期维持。 6. 对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。,
