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1、冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查,山东济宁医学院附属医院 青海红十字医院 甘立军,冠心病常用诊断手段,病史、症状特点 心电图 运动心电图,胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病,根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断,典型心绞痛的定义,部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定 范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）,Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455,有助
2、于鉴别胸痛原因的几个问题,年龄性别症状与CAD可能性,ST-T异常冠心病,ST段轻度压低，T波异常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见：女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物,Framingham 心脏研究,女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症， 无冠心病家族史ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作CAG：正常,ST-T异常冠心病,男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症 CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚,ST-T异常冠心病,仅根据心电图诊断心肌梗死,心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断,14,
3、心电图运动试验,基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。,附：平板运动试验真人图示,运动试验对缺血性心脏病的应用价值：(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。(2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。(3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。,一.概述,1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是所有患者都
4、适合,运动试验禁忌症,AMI (2天) 不稳定性心绞痛，休息时胸痛 未经治疗的威胁生命的心律失常 高度AVB 急性心肌炎和心包炎 重度阿-斯综合征 严重梗阻型肥厚性心肌病 未控制的高血压 肺栓塞或主动脉夹层,19,阳性标准,阳性标准： 典型的心绞痛； 以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低1mm，持续大于1min； 3. 除aVR导联外，各导联ST段上抬1mm； 4. 收缩压下降10mmHg，运动峰值130mmHg或较安静收缩压增加20mmHg（女）、30mmHg（男）。,20,心电图表现,运动前,运动后,心电图表现,运动试验中非冠心病性ST段下降,严重阿斯综合征 严重高血压 左心室肥大 心
5、肌病 过度通气 贫血 二尖瓣脱垂 低血钾,室内传导阻滞 严重低氧血症 预激综合征 应用洋地黄 严重容量负荷过渡 (二尖瓣、主动脉返流) 快速性室上性心律失常 突然过度运动,运动心电图的诊断价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃,特殊人群,女性 敏感性与特异性低于男性 假阳性率高 大于60岁者与男性相似 无症状者适用于 DM患者 多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者 不建议常规筛选,运动心电图有定位诊断价值吗？,病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿
6、病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,运动心电图有定位诊断价值吗？,运动后,运动前,左冠正常 右冠严重狭窄,运动心电图有定位诊断价值吗？,冠状动脉影像学检查的分类,间接影像检查冠状动脉造影冠状动脉CT扫描 冠脉内超声检查（IVUS）冠状动脉光学相干断层显像（OCT） 直接影像检查冠状动脉内血管镜,冠状动脉造影应用,明确诊断 指导治疗 寻找病因及重大手术前排除冠心病 急诊冠状动脉造影,冠状动脉造影设备,冠状动脉造影方式,非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂,冠状动脉造影方式,半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂,冠状动脉造
7、影方式,选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。,冠状动脉造影的血管径路,股动脉穿刺 桡动脉穿刺/切开 肘动脉穿刺/切开,股动脉解剖和穿刺,桡动脉穿刺,Judkins冠状动脉造影导管,Amplatz冠状动脉造影导管,各种冠状动脉造影导管,左冠状动脉插管,冠脉造影判断狭窄程度的误差,5,冠状动脉造影的局限性,狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致原因：主观性、正常参考血管段的确定 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定,冠脉CT扫描的应用,冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况,MSCT用于冠脉检
8、查特点,很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。 检出冠状动脉钙化敏感； 受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难,冠状动脉内超声检查,导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系统，有/无鞘 检查方法 安全性：冠脉痉挛、一过性缺血,IVUS在冠心病诊断中的应用,发现冠脉造影未能显示的斑块,IVUS在冠心病诊断中的应用,发现特殊部位（LM、血管开口）病变 鉴别斑块形态 测量血管真实直径 精确判断造影临界病变的程度 心脏移植术后冠脉病变的发现,斑块形态,识别钙化病变,血管及斑块的测量,IVUS在介入治疗中的应用,精确判断
9、血管直径、病变范围 判断病变特征指导器械选择 评估临界病变的严重程度 了解治疗后管腔增大的机制 指导支架置入和斑块消融 发现并发症 发现支架内再狭窄,内膜撕裂的IVUS表现,指导支架置入,IVUS的优点,精确的定量分析管腔直径、参考血管段直径、截面积 判断斑块特征偏心、同心软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、 钙化深度撕裂的长度、管腔受压程度 穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米,IVUS的局限性,图象伪差 对血栓的判断不可靠 相似的超声图象不等于相同的组织学改变 分辨率低：100-150um 费用问题,冠状动脉OCT检查,原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度
10、，光反射回声的强度表示不同的组织结构； 分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。,OCT特点,可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块； 可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块； 识别红、白血栓敏感； 可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析,OCT与IVUS比较,分辨率：OCT高于IVUS10倍，能更清楚地显示斑块成分、支架膨胀和贴壁情况； 穿透力：OCT 2-2.5mm，视野半径3-4mm；IVUS 5mm，视野半径几十毫米，可用于大血管成像。 操作：OCT较IVUS复杂，但FD-OCT可不阻断血流。 OCT对血栓、内膜撕裂的识别明显优于IVUS,Thank You!,
