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1、药敏报告的解读和抗菌药物的合理选择,细菌培养的重要性 培养标本的正确采集与运送 药敏报告的解读及合理选择抗菌药物,细菌培养的重要性,检验科的绝大部分项目都是辅助临床的疾病诊断，只有细菌培养与药敏是指导临床的疾病治疗。,细菌培养的重要性,在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌现的今天，感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原学上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点。,细菌培养的重要性,条件致病菌成为致病菌：很多低致病、弱毒的细菌，在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。,细菌培养的重要性
2、,病原菌的构成比不断变化：原来以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌占主导地位，现在泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已经更加凸显。,细菌培养的重要性,细菌的耐药性不断增强：从不同病人分离的同一种细菌对抗菌药的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗菌药的“多重耐药”甚至“泛耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。,细菌培养的重要性,针对不同病人、不同部位、不同菌株有不同的药敏结果、不同的解释标准和不同的给药方案，这就体现了现在的热点“个性化医疗”。,卫办医发200848号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 抗菌药物临床应用指导原则发布以来，
3、经过各级卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员的共同努力，我国抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。但是，全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，我国个别地区和部分医疗机构不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐药监测专家委员会建议，现就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求通知如下：,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物 临床应用管理的通知,一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三
4、、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加 强抗菌药物临床应用的管理四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐
5、药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,2011年4月7日世界卫生日 的宣传主题,抗菌素的耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用。,中华人民共和国卫生部令 第 84 号,抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。,中华人民共和国卫生部令 第 84 号,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,中华人民共和国卫生部令 第 84 号,第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临
6、床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。,中华人民共和国卫生部令 第 84 号,第三十一条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。,中华人民共和国卫生部令 第 84 号,第四十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药
7、物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。,我们应该追求： “准确的病原学诊断” “个性化病原学治疗” 正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,微生物让人类步步为营，,培养标本的正确采集与运送,临床微生物标本采集的基本原则 如何提高细菌阳性检出率 常见有哪些不合格标本 哪些标本最有培养价值,基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂 6.送检标本应注明来源和检验目的,如何提高细菌阳性检出率？,标本采集时机 标本采集方法 标本的质与量 标本的
8、运送与保存 镜检筛选合格标本（退检制度） 高质量、多种分离培养基 培养环境,常见不合格标本主要有以下问题：,标本采集时间错误 容器错误 标本量不足标本采集延误标本未及时正确运送以及暂存条件错误。,最有价值的细菌学检测项目,血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液,血液培养,采集与运送,血培养是进行血流感染诊断的最佳手段,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验.,完整的血培养过程,医师开出医嘱 护理人员收集送检样本 实验室检测、分离并鉴定
9、导致血流感染的微生物 三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,目前血培养的问题：,采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 采集时污染严重 采血前或采血时正在使用抗生素治疗,血流感染与血培养 的规范实践,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,答 案：血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000/ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压
10、 呼吸频率加快,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,答 案：采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份” 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。 儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,采血套数
11、,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,答案：关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本多个穿刺部位采血。因多部位同时发生
12、污染的几率较小，便于对结果进行判断,“两套血培养采集间隔无特殊要求。”, 关于采血间隔,？,答案：关于标本采集间隔时间,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”, 关于采血量,？,采血量(ml)与检出率的关系,Ov
13、erall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,答 案：关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml。 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染。,先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,
14、血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,答案：采各种血液标本的先后顺序,“消毒的重点是足够量的消毒剂。”,关于皮肤及培养瓶消毒,？,皮肤消毒程序：,推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 自然待干。 将标本注入培养瓶内。 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。,“培养瓶未使用时，需要冷藏
15、或冷冻。”,关于培养瓶的储存温度,？,不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的肺炎链球菌、奈瑟氏菌等死亡。,答案：关于未用培养瓶的储存温度,“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35的温箱。”,关于夜班血培养的送检,？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱 。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的奈瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,答案：关于夜班血培养的送检,“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”,关于采血部位,？,不可以，常规血培养不宜
16、从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,答案：关于从静脉留置装置直接采血,药敏报告的解读及合理 选择抗菌药物,目前备受关注的耐药菌,超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF） （万古霉素耐药屎肠球菌）泛耐药的铜绿假单胞菌 PDR-PA泛耐药的鲍曼不动杆菌 PDR-AB,抗菌药物不合理使用的原因分析,缺乏正确的病原学诊断的依据 对发热病人不作常规细菌培养，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。 缺少可指导经验治疗的细菌耐药监测研究资料。,抗菌药物不合理使用的原因分析,对医生没有定期的知识更新再教育，使许多医生不易做到恰当的经验治疗。 某些信息的误导。 受其它非技术因素的影响。,
