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1、高空坠落伤、全身多处骨折并发下肢DVT的护理,简要病史,患者，女，53岁，因高空坠落伤5小时，急诊检查后示：双侧股骨干骨折，右胫腓骨骨折，骨盆骨折，门诊拟“高空坠落伤，全身多发骨折，失血性休克”与2月8日10:20收入我科。既往有精神病史。 入院:T:36.1,P:98次/分，R:21次/分，BP:70/40mmHg。,简要病史,入院查体：颈部自主活动受限，四肢检查欠配合，末梢血运存在，骨盆分离挤压试验（+），双下肢股骨中下段畸形，可及骨擦感，软组织肿胀明显，右腓骨中下段可及压痛及骨擦感，双下肢末梢循环存在，双上肢肌力0级。,简要病史,处理：即刻给予扩容，输液吸氧等抢救处理，于11:00转入I
2、CU行进一步治疗，2月10转回我科。 治疗：下病危，双下肢持续骨牵引，心电监护，吸氧，输血、补液，抗休克等对症处理。 现阶段治疗：抗炎、活血、化痰、抗凝、补钾双下肢骨牵引、心电监护、供氧等对症处理。,简要病史,血RT示血红蛋白：92g/L，经多次输血后，2月21日查血红蛋白为：110g/L。 双下肢X线示：右股骨中段骨折，左股骨下段粉碎性骨折，左拇趾近节趾骨骨折。 2.14查D-二聚体：18500ug/L，给予抗凝治疗后，2.22D-二聚体：21800ug/L. 2.15双下肢动静脉彩超示：左侧腘静脉内异常回声，考虑血栓可能，给予低分子肝素钙、拜瑞妥抗凝治疗后，2.21复查结果示：未见异常回声
3、。 2.16电解质结果示：钾3.12mmol/L，医嘱予以口服补钾。,下肢静脉血栓简介,血栓活动物机体在心脏或血管内某一部分因血液成分发生析出、凝集和凝固多形成的固体状物质。 下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。,病因分类,病因分类,血 流 瘀 滞 状 态,久病卧床 外伤或骨折 较大的手术 妊娠 分娩 长途乘车或飞机久坐不动 长时间的静坐及下蹲位,病因分类,血 液 高 凝 状 态,创伤手术后大面积烧伤妊娠及产后,血小板增高，粘附性增强,发病特点,静 脉 壁 损 伤,当静脉壁受到任何因素损伤时，都会使静脉内膜下基膜和
4、结缔组织中的胶原裸露，血小板发生聚集，并释放许多生物活性物质，这些物质又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。,临床症状,局部感疼痛，行走时加剧。 局部沉重感，行走时症状加重 患肢肿胀，较健侧同一部位大于1cm以上，除外其他因素。 患肢轻度发绀，局部皮温升高，可出现红斑压痛。 Homans症：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛,临床表现分类,小腿DVT小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。 股静脉DVT在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛， Homans征阳性或阴性。 髂股静脉DVT 1：左下肢较右下肢多23倍，发病急剧，数小时内整个
5、患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。 2：股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收机管部位有明显压痛，在股静脉部位可摸到索条状物，并压痛。,辅助检查,上行静脉造影 造影X线片 血管无损伤性检查法1、放射性纤维蛋白原试验 2、超声波检查 3、电阻抗体积描记法,DVT治疗措施,非手术治疗 ： 1.卧床休息和抬高患肢 2.抗凝血疗法 3.溶血栓疗法 手术治疗,DVT-预防,机械预防：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。 药物预防法：右旋糖酐
6、 ，潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物,下肢DVT-并发症,肺栓塞 :诊断率低误诊率和病死率高 出血 :最主要的并发症 血栓形成后综合征 ：下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化,护 理,护理,心理护理 骨牵引的护理 皮肤护理 饮食护理 功能锻炼,现存的护理问题,P1：焦虑与知识缺乏、忧郁症有关 预期目标：减轻焦虑，情绪稳定，积极配合治疗 I1：密切观察患者的心理活动、变化。针对患者的心理，“对症下药”。2：加强与患者的沟通，使其有安全感。3：讲解有关疾病的知识，介绍相同的成功病历经验，稳定患者情绪。O：2月24日焦虑基本缓解。,现存的护理问题,P2：DV
7、T与躯体移动障碍及血液高凝状态有关 预期目标：血栓自行吸收，无肺栓塞的发生 I1：密切观察患肢周径及颜色的变化 2：抬高患肢 3：避免碰撞伤肢 4：饮食指导5：预防并发症6：药物治疗 O：2.21已解决,现存的护理问题,P3：便秘与长期卧床且进食较少有关 预期目标：患者至少3天一次排便 I1：给予腹部按摩。2：饮食指导3：药物治疗,现存的护理问题,P4：口腔黏膜改变与创伤，切口缝线有关预期目标：进食无疼痛感 I1:每日予以口腔护理两次2:饮食指导3:药物治疗4:口腔科会诊 O:2.20已解决,现存的护理问题,P5：疼痛与创伤、牵引有关 预期目标：患者掌握缓解疼痛的方法 I1：抬高患肢制动，使患
8、肢处于功能位 2：遵医嘱给予止痛剂 3：转移注意力 4：护理时，动作轻柔，切忌粗暴 5：避免突然/剧烈的移动 O:2.18基本解决,现存的护理问题,P6：生活自理能力下降与肌力0级，双下肢骨牵引有关预期目标：患者能完成部分自我照顾 I1：指导患者做功能锻炼，尤其是双上肢。2：把物品放在伸手可及处，锻炼患肢使用双上肢。3：加强营养的摄入，知道患者多进高热量食物。 O：2.17患者肌力四级，能持物进食,现存的护理问题,P7：躯体移动障碍与疼痛及患肢制动有关 预期目标：患者活动能力增强，掌握抬臀方法 I1:讲解活动的重要性2:锻炼双上肢肌力3:帮助患者在床上抬臀,现存的护理问题,P8：营养失调低于机
9、体需要量预期目标：营养均衡，电解质及蛋白等恢复正常 I1：遵医嘱静脉补充乐凡命、脂肪乳等2：输红悬，白蛋白3：指导其加强营养的摄入，多食高蛋白及含铁量高的食物 O:2.24已解决,现存的护理问题,P9：预感性悲哀与病情严重，卧床不起，影响生活质量有关预期目标：患者对康复建立信心，配合治疗 I1:加强心理护理2:向病人解释本病的基本知识 O:2.24基本解决,现存的护理问题,P10：组织灌流量不足与入院时失血过多，血压低有关 预期目标：血压恢复正常，面色红润 I1：给与大量补液治疗。2：输红细胞悬液20.9u，血浆1450ml，血小板1.治疗量。3：保持气道通畅，供氧,潜在并发症,P1:肺栓塞与
10、下肢DVT的发生有关预期目标：警惕肺栓塞的发生，及早发现病情变化 I1:指导患者做下肢功能锻炼2:使用抗凝药物3:协助患者定期检查4:密观病情，发现咳嗽、胸闷胸痛、 口唇紫绀、咳痰带血立即通知医生 O:2.24无肺栓塞的发生,潜在并发症,P2:肺部感染与长期卧床及床上有关预期目标：患者没有明显的肺部感染症状 I1:指导患者深呼吸及有效咳嗽2:抬高床头3:雾化吸入，多饮水4:做扩胸运动 O:完成预期效果,潜在并发症,P3：有感染的危险与骨牵引，皮肤受损，开放性骨折有关预期目标：切口及穿刺点无感染发生 I1:遵医嘱使用抗生素2:骨牵引处予以针孔滴酒精预防感染3:保持伤口清洁干燥无污染4:保持床单位
11、清洁干燥5:定期开窗通风，操作前后洗手6:严密观察体温变化 O:有效控制感染,潜在的并发症,P4:有废用综合征的危险活动障碍缺乏功能锻炼有关预期目标：患者及家属了解功能锻炼的重要性以及学会 I1:告知患者及家属功能锻炼的目的及注意事项。2:鼓励患者做患肢远端的功能锻炼。3:保持患肢正确体位，舒适功能位。4:指导患者双上肢进行关节的主动活动。 O:2.24已解决,潜在的并发症,P5：皮肤完整性受损与皮肤长期受压不能活动有关预期目标:皮肤完成无破损 I1:每2h抬臀一次，按摩受压部位皮肤2:睡气垫床，保持床单位清洁干燥3:每日温水擦浴4:进食高蛋白高维生素高热量食物 O:2.15右脚跟发生褥疮,潜在的并发症,P6：尿路感染与小便不能自解，长期导尿有关 预期目标：尿管通畅，尿色正常 I1:多饮水，每天入量最好在2000ml以上2：抗生素预防3：早期拔管 O:未发生尿路感染,O:2.24,潜在的并发症,P7：休克及脂肪栓塞与全身多处骨折，长期卧床有关预期目标：密观病情，及早发现病情变化 I1：密切观察生命体征及休克症状的发生2：观察患肢末梢血运，防止血液循环障碍 O:无休克及脂肪栓塞的发生,讨论,怎样预防DVT的再次发生？ 怎样预防并早起发现肺拴塞的发生？ 全身制动的病人怎样能更好的解决大便问题？腘窝部位血栓的病人怎样能更好的预防腘窝及小腿的压疮问题？,
