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1、ICU常见疾病护理常规,ICU：徐金环,主要内容,1.收治范围 2.ICU护理常规 3.ICU常见疾病护理常规,一、收治范围,1.各种复杂大手术后病人，尤其术前有合并症或术中生命体征不稳定者如肝肾移植术后、心脏外科及颅脑后； 2.各种原因急性呼衰或慢性呼衰急性发作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人； 3.各种类型的休克； 4.心功能不全或有严重心律紊乱； 5.严重复合性创伤； 6.器官移植术后； 7.经治疗可望恢复的MODS患者；,一、收治范围,8.某些意外灾害性疾病，如各种中毒、溺水、触电等； 9.各种原因心跳呼吸骤停，心肺复苏后需要进一步生命支持； 10.各种类型中毒病人； 11.高危孕产
2、妇、产后严重并发症(如羊水栓塞、产后大出血等)； 12.各种代谢性疾病危重者； 13.严重感染、败血症、感染性休克等生命体征不稳定者； 14.严重营养及水、电解质及代谢严重失衡者； 15.各类急性脑功能障碍危重期；,二、 ICU护理常规,1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224，湿度在 50%60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。 2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安 以备抢救后查对。 3、所有治疗及药
3、物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作 4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。 5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。 10、及时准确记录危重患者护理记录单。 11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。 12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。,二、 ICU护理常规,6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。 8
4、、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。 10、及时准确记录危重患者护理记录单。 11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。 12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。,三、ICU 常见疾病护理常规,昏迷病人的护理常规昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。按程度分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷表现为意识丧失、大小便失禁，常有躁动、谵妄等。吞咽、咳嗽、闭睑、瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。深昏迷时意识完全丧失，对任何刺
5、激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅、快、慢或不均匀。,（一）观察要点,1,严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。,（二）护理措施,1、绝对卧床休息，取侧卧位头偏向一侧。保持呼吸道通畅，及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。 2、保证患者足够的营养和水分，鼻饲高热量、高蛋白质、高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。 3、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 4、密切观察病情，专人守护，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救治疗。 5、做好皮肤护理，
6、预防压疮。每2小时翻身1次，受压的骨突处垫以海绵或气圈，用50%酒精按摩骨突处，2次天。及时更换尿布、尿垫，男患者可以用尿壶接尿，保持床褥干燥、平整、皮肤清洁。,（二）护理措施,6、保持大小便通畅，3天无大便者给予灌肠或泻药通便。有尿潴留者定时用手轻压膀胱区使尿排出，必要时放置尿管，尿管定时更换，观察尿量、尿色，防止泌尿系感染。 7、做好口腔护理，每日清洁口腔23次，口唇涂以甘油防裂。活动牙齿及早拔除，以防脱落造成意外。 8、保护眼睛，防止感染，每日用0.25%氯霉素眼药水滴眼，眼睑不能闭合者，用凡士林油纱布覆盖。 9、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌扳(包有纱布)将上下牙齿隔开，以防舌咬伤。有躁
7、动时，适当约束，防止坠床。使用热水袋时，水温勿超过50，以免烫伤。 10、保持肢体功能位，适时做肢体被动运动，防止肌肉萎缩，以免影响日后功能。 11、详细记录出入量，防止水及电解质紊乱，认真交接班，严格按要求做好各项工作。,(三）健康教育,危重患者基础护理常规,（一）密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每1530分钟监测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。,危重患者基础护理常规,（二） 保
8、持呼吸道通畅。昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一边，及时吸出呼吸道分泌物。,危重患者基础护理常规,（三）加强生活护理，预防并发症。 1、重视营养和水分的补充，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉高营养支持。对水分损失较多的病人，应补充足够的水分。 2、做好口腔护理，保持口腔清洁，用生理盐水或朵贝尔氏液，即复方硼沙溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗两次或在每次进食后擦洗。做好皮肤护理，预防发生压疮。要常翻身，对身体受压部位要用50%酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥、无褶皱、无渣屑。 3、预防肺部并
9、发症。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常变换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。 4、长期卧床的病人由于活动少，肌肉容易萎缩，应经常协助病人行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。,危重患者基础护理常规,5、眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。 6、保持大小便通畅，如有异常及时处理。有尿潴留者可按摩下腹部或让病人听流水声以协助排尿，必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给开塞露或灌肠，必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。 7、注意安全。对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤，必要时设专人护理。 8、保持引流管通畅。危重病人身上有时可有多种
10、引流管，如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应给予妥善固定，安全放置，发挥其应有的效能。 9、做好心理护理。要了解危重病人复杂的心理特点，根据具体情况，给予及时的、安全、有效的整体护理，满足其身心需要。,休克的护理常规,观察要点 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至80mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍
11、白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 观察中心静脉压（CVP）的变化。 严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化， 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。,休克的护理常规,护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 4、必要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时
12、监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 10、做好患者及家属的心
13、理疏导。 11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。,呼吸衰竭疾病的护理常规,观察要点 观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 注意观察有无肺性脑病症状及休克。 监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。,呼吸衰竭疾病的护理常规,护理措施 1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。 2、保持呼吸道通畅 （1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 （2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如
14、建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 （3）神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。 3、合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（2529）、低流量（12L/min）鼻导管持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。,呼吸衰竭疾病的护理常规,4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。 5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。 7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 8、用药护理 （1）遵医嘱
15、选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 （2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。,心力衰竭疾病的护理常规,观察要点 严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。 观察用药后的效果及有无副作用的发生。 观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。,心力衰竭疾病的护理常规,护理措施 1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心
16、慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 2、氧疗：持续吸氧34L/min，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68 L /min），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。 3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟2030滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 4、用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药
17、物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力、,心力衰竭疾病的护理常规,反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压变化。 5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 7、饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。 8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。,
