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1、深静脉血栓形成,概述,深静脉血栓（DEEP VENOUS THROMBOSIS，DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞血管，导致静脉血回流障碍，全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见；若未予及时治疗，将造成深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残 。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等。,病因,（1）静脉壁的损伤 （2） 血流缓慢 （3）静脉血流滞缓,病因,（一）静脉壁的损伤. 1 化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2. 机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤
2、或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 3. 感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎,病因,（二）血流缓慢 主要见于长期卧床、手术以及肢体制动的病人,病因,（三）血液的高凝状态 主要见于妊娠 、产后、 术后、 创伤、 肿瘤、 长期服用避孕药等情况。（由于血小板增高 凝血因子含量增加 抗凝血因子活性降低而造成血管內异常凝结形成血栓。）,临床表现,因血栓形成的部位不同，临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。 （1 ）上肢深静脉血
3、栓形成 1 腋静脉血栓；主要表现为前臂和手部肿胀，手指活动受限。 2 腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂肩部锁骨上和患侧倩碧胸壁等部位的浅静脉扩张。上至下垂时。症状加重。 （2）上下腔静脉血栓形成 1 上腔静脉血栓形成：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、 球结膜充血水肿；颈部胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛 头胀以及其他神经系统和原发疾病的症状。常见于纵隔器官或肺部的恶性肿瘤。,临床表现,（3）下肢静脉血栓形成 最常见。分为中央性周围型、混合型 根据血栓发生的部位 病程 及临床分型不同而有不同临床表现。 1 中央性：血栓发生与髂-股静脉，左侧多于右侧，表现为起
4、病急骤，患侧髂窝 股三角区有压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温都升高。 2 周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不明显，后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛（HOMANS征阳性,临床表现,3混合型 为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀剧痛苍白，和压痛，常有体温升高和脉率加速，任何形式的活动都可使疼痛加重。,辅助检查,（一）超声波检查 这是一种简便的诊断方法，可反复检查。能迅速作出结论。它有下列缺点：不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈套
5、静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器，对检查静脉通畅度，十分简便、迅速。,辅助检查,（二）静脉造影 可直接显示下肢静脉的形态 有无血栓存在 血栓的形态 位置范围和侧肢循环。,辅助检查,（三）放射性核素试验,处理原则,（一）急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。 1.非手术疗效 卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。,处理原则,抗凝血疗法：这时
6、深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物（华法林）。,处理原则,适应证：静脉血栓形成后1月内；静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；血栓取除术后。 禁忌证：出血体质；流产后；亚急性心内膜炎；溃疡病。,处理原则,溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。,处理原则,其他药物：中分子量（平均分子量78万）或低分子量（平均分子量24万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深
7、静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为1014天。可与肝素或尿激酶同时应用。 副作用：偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。,处理原则,2.手术疗法 （1）下腔静脉结扎或滤网成形术 适用于下肢深静脉血栓形成向近心端延伸达下腔静脉。 （2）静脉血栓取除术 适用于病期在3个月以内的中央型和混合型。,常见护理诊断/问题,1 疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关。 2 自理缺陷 于急性期需绝对卧床休息有关。 3 潜在并发症：出血、栓塞。,护理措施,（1） 一般护理 嘱患者早期卧床休息非常重要，卧床期间，注意更换体位，保持
8、皮肤清洁，防止褥疮发生。做好心理护理，消除病人的紧张焦虑，在进行各项护理操作时，要关心、体贴、同情患者，动作要稳、准、轻、快，以增加患者的信赖，带给患者心理安慰，说话语气要温和，对患者提出的问题要耐心解答，同时要尊重患者的人格，“以病人为中心”，满足患者的需要，多花时间与患者交流，并随时向患者提供一些必要的信息,护理措施,（2） 患肢护理 ，使患肢高于心脏水平2030 cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，禁止按摩、禁冷热敷、禁穿紧身衣物，患肢制动 ，抬高患肢30。同时要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重;
9、患肢皮温升高说明出现感染，应及时协助医生处理。,护理措施,（3）患肢局部静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。,护理措施,（4）溶栓护理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及血尿等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。,并发症的护理,（1）出血 观察抗凝情况：根据抗凝药物的作用时间观抗凝状况。 肝素：静脉注射10分钟后即产生抗凝作用，但作用
10、时间短，一般维持36小时。维持凝血时间超过正常值（试管法，412分钟）约2倍为宜。若测得凝血时间为2025分钟，应请示医师调用药剂量。,香豆素类药物：一般在用药后20-48小时才开始起效。半衰期长，有药物积累作用，停药后4-10天药物作用才完全消失。 观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗时要严密观察有无全身性出血倾向和切口 渗血情况 。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。,并发症的护理,紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医师并协助处理,包括立即停用抗凝药
11、、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输注新鲜血。 （2）预防栓塞 卧床休息：急性期病人应绝对卧床休1014天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的血栓。,并发症的护理,肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞,应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。,护理措施,（5）恢复期护理 患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为准,健康教育,（1） 下肢深
12、静脉血栓的患者经保守治疗病情稳定后仍需继续口服抗凝药物，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药。 （2）出院后，要定时复查，如有异常及时就医，以免延误治疗，定期复查凝血酶原时间。 （3）溶栓治疗后1个月内不宜过多活动，以防下肢水肿，最初活动时间应为每次510 min，每天不超过3次，其余休息时间保持抬高患肢，以后活动量可随肢体恢复情况逐渐增加。,健康教育,4）告诫患者禁烟酒，养成良好的生活习惯。 （5）饮食护理：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压升高引起下肢静脉回流。,病因新进展,静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间12小时20%发病，23小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋，静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。,谢谢,
