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1、第十六章胸部疾病患者的护理 第一节乳房疾病患者的护理,昆明卫生职业学院 护理系 外科急救教研室,乳腺外科,乳腺疾病,急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺肿瘤,解剖生理概要,正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带 5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。,乳房淋巴输出途径,大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结 上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结 乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结 一侧乳房淋巴液可流向对侧 乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏,乳房淋巴引流,乳房一般检查,检查室光线明亮。端坐, 充分暴露
2、两侧乳房。 视诊 两侧乳房的形状、大小，是否对称; 乳房有无局限性隆起或凹陷; 乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变; 两侧乳头是否在同一水平; 有无乳头内陷; 乳头、乳晕有无糜烂。,乳房一般检查,触诊:端坐、两臂自然下垂，或平卧，肩下垫枕。 正确触诊法:用手指掌面依外上(包括腋尾部)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。 乳房肿块:应注意肿块大小、位置、数目、质地、有无压痛、表面是否光滑、边界是否清楚、活动度及肿块与皮肤及深部组织有无粘连。 腋窝淋巴结:右手扪查左腋窝，左手扪查右腋窝。顺序：中央组淋巴结 胸肌组淋巴结 肩胛下组淋巴结 锁骨下及锁骨上淋巴结,触
3、诊法,常见乳头溢液,鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌 。 棕褐色溢液:血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。 黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生病，偶见乳癌。 乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。,急性乳腺炎 （acute mastitis）,急性乳腺炎,发病情况 初产妇多见，常发生在产后34周； 也可发生于断奶时。 病因 乳汁淤积: 乳汁有利入侵细菌生长繁殖。 细菌侵入 主要途径：经乳头破损或皲裂，沿淋巴管入侵 直接侵入：经乳管开口侵入，逆行至腺小叶 致病菌：以金黄色葡萄球菌为主。,急性乳腺炎,临床表现 局部表现： 初期：乳房疼痛、红肿、发热，压痛性
4、硬块。 炎症发展：红、肿、热、痛加重，患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。 脓肿形成：炎性肿块液化形成脓肿。表浅脓肿可扪及波动感；深部脓肿穿刺可抽出脓液。 全身表现： 寒战、高热、脉率快，严重者可发生脓毒症。,急性乳腺炎,辅助检查 血常规检查：WBC和N明显增高。 脓肿穿刺：脓液可作细菌培养及药敏试验。,急性乳房炎,处理原则 脓肿形成前： 患乳暂停哺乳，促使乳汁排出，托起乳房； 局部理疗、热敷，水肿明显用25硫酸镁湿热敷; 局部封闭:青霉素、普鲁卡因生理盐水； 全身应用抗生素：首选青霉素类。 中药可用蒲公英、野菊花等。 脓肿形成后：切开引流。,乳房脓肿位置,1.表浅脓肿 2.乳晕下脓肿 3.深部脓肿 4
5、.乳房后脓肿,乳房脓肿切口,脓肿切开注意事项,切口应放射状切开。 深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口。 乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。 炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。 脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。 在脓腔的最低部位，作对口引流。,终止乳汁分泌,乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养。 感染严重或并发乳瘘时才考虑断乳。 终止乳汁分泌的方法： 1.炒麦芽60克 川芎20g 当归20g 白芍20g 熟地20g煎服，qd23d； 2.乙烯雌酚:12mg，tid23d；3.溴隐亭1.25mg， Bid714d4.苯甲酸雌二醇: 2mg，im,qd，
6、乳汁停止分泌为止。,护理评估,健康史：是否初产妇，有无乳房炎病史，既往乳房发育情况，有无乳房肿块、溢液等。 身体状况：乳房局部及全身表现。 心理-社会状况：病人情绪变化，家庭成员对病人生活和情绪的影响等。,护理诊断/问题,体温过高：与细菌或毒素入血有关 疼痛：与乳房炎症、肿胀、乳汁淤积有关 皮肤完整性受损：与手术引流或脓肿破溃有关 焦虑：与担心婴儿喂养及乳房形态有关 知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎知识,护理目标,病人乳房炎症得到控制。 体温恢复正常。 疼痛减轻。 情绪稳定。 了解哺乳卫生及乳房炎预防知识。,护理措施,一般护理:休息、加强营养、注意个人卫生。 积乳处理：使用吸乳器排空患侧积乳
7、。 疼痛护理：用胸罩托起乳房，减轻疼痛。必要时给予止痛药。 控制感染：遵医嘱应用抗生素。 高热处理：物理或药物降温。 局部处理: 热敷、理疗，或药物外敷。,护理措施,脓肿引流后的护理：保持引流通畅，观察脓液量、色泽及气味，及时更换伤口敷料。 产妇生活护理：充分休息，加强营养，防止感染。 心理护理：使病人及家属了解，治愈后，乳房形态和功能不会受到明显影响。 健康教育：了解婴儿喂养、哺乳卫生、预防乳房炎相关知识。,急性乳房炎的预防,加强妊娠后期保健 经常用温水、肥皂洗净两侧乳头； 有乳头内陷，应经常挤、捏、提拉乳头，予以矫正(个别需手术矫正) 。 做好哺乳期保健 每次哺乳应将乳汁吸空，勿使乳汁淤积
8、； 哺乳前后清洗乳头； 勿让婴儿含乳头睡觉； 注意婴儿口腔卫生。 及时治疗乳头皲裂或破损,如不能吸空,可借吸乳器或按摩排空乳汁,健康教育,护理评价,病人乳房炎是否得到控制。 乳房积乳是否有效排出，切口引流是否通畅。 体温是否恢复正常，是否有产褥热发生。 疼痛是否缓解。 是否掌握哺乳卫生和预防急性乳房炎的知识。,乳房肿瘤 （breast tumor）,概述,女性发病甚高，约占乳房疾病的50%。 良性肿瘤：纤维腺瘤最多，约占3/4，乳管内乳头状瘤约占1/5。 恶性肿瘤：98%是乳癌，肉瘤2%。 男性乳房肿瘤极少，如发生常为乳癌，其发病率约为女性的1%。,乳房纤维腺瘤 （fibroadenoma）,
9、乳房纤维腺瘤,病因小叶内纤维细胞对此激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的质和量的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子。本病发生于卵巢功能期。动物实验证明：雌激素可促其发病,乳房纤维腺瘤,临床表现 发病年龄在1530岁，2025岁高发。 肿块好发于外上象限，75%为单发，圆形或卵圆形，表面光滑、质地较硬，与周围无粘连，易推动，生长缓慢，腋窝淋巴结不肿大。 无明显自觉症状。 治疗原则 有恶变可能，应及早手术切除，肿块常送规病检,乳房纤维腺瘤,护理诊断/问题 知识缺乏：缺乏乳房纤维腺瘤诊治的相关知识。 疼痛：与手术有关。 护理措施 告知病人乳房纤维瘤的病因及治疗方法 暂不手术者：密切
10、观察肿块变化，明显增大及时到医院诊治。 肿瘤切除术后：保持敷料清洁、干燥。,乳管内乳头状瘤 （intraductal papilloma ）,乳管内乳头状瘤,多见于4050岁经产妇。75%发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体小，带蒂而有绒毛，有很多壁薄的血管，故易出血。恶变率约6%8%。 临床特点 乳头溢液：血性、暗棕色或黄色。 乳内肿块：不易扪到，偶在乳头附近扪到樱桃大小、质软、可推动肿块，压之乳头溢出血性液。 患乳疼痛：一般不痛，乳管堵塞可致疼痛，积血排出，肿块变小而疼痛消失。可反复出现。 治疗原则：应及早手术。若恶变按乳癌处理。,乳管内乳头状瘤,护理诊断/问题 焦虑：与乳头溢液有关。 知识缺
11、乏：缺乏乳管内乳头状瘤诊治的相关知识。 疼痛：与手术有关。 护理措施 提供相关知识：告知病人乳头溢液的原因、手术必要性。 术后护理：保持敷料清洁、干燥。 嘱病人定期复查,乳腺癌 （breast cancer）,Breast cancer,概述,女性乳房常见的恶性肿瘤是来源于上皮组织的乳癌，约98%，而源自非上皮组织的肉瘤少见，约2%。男性乳腺癌发病率约为女性的1%。 全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美地区。 在我国乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%10%，上海发病率最高。 4060岁多发，以4549岁、6064岁最多见。 雌酮及雌二醇对乳癌的发病有直接关系
12、。,高危因素,乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为高危因素有： 月经:初潮12岁，绝经52岁者 未生育，晚生育：第一胎35岁，40岁未孕，或未哺乳者 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:一级亲属中有乳腺癌病史者，发病23倍于正常人群 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 乳房良性疾病：与乳癌发生有一定关系,病理类型,非浸润性癌:也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。 早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。 浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺
13、样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。,病理类型,浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。 其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。,转移途径,直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。 淋巴转移:最常见。腋窝淋巴结转移60，胸骨旁淋巴结转30%35。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多(70)在乳房内侧象限。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血
14、行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。,临床表现,乳房肿块：乳癌早期表现是无痛单发小肿块。 肿块位于外上象限最多见。 肿块质地较硬，表面不光滑， 边界不清楚，活动度差。 无意中(如洗澡、更衣)发现。,乳癌肿块发生部位,临床表现,乳房外形改变 酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。 “桔皮样”改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 局部突起,酒窝征,乳头凹陷,桔皮样变,桔皮样变,乳癌局部突起,临床表现,晚期局部表现: 癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、
15、胸肌，致使肿块固定于胸壁。 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,卫星结节,乳癌溃疡,临床表现,淋巴转移 腋窝淋巴结肿大: 初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动； 以后数目增多融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着而固定。 晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。 可出现对侧腋窝淋巴结转移。 血行转移症状: 肺转移:出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移:出现剧痛甚至截瘫； 肝转移:出现黄疸、肝肿大等。,乳癌术后一年复发,临床表现,特殊类型乳癌： 炎性乳癌(inf
16、lammatory cancer of breast):多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。 表现为乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检时整个乳房肿大发硬，多无局限性肿块。发展极迅速，转移早而广，预后极差。 乳头湿疹样癌(Pagets carcinoma of the breast)paget病，初发症状乳头刺痒、灼痛。以后乳头和乳晕处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块，预后好，恶性程度低、转移少见。,辅助检查,X线：钼靶X线摄片 B超：能显示0.5cm 以上乳房肿块 近红外线扫描：利用红外线透照乳房，显示乳房肿块 热图像：远红外图和液晶膜显示异常热区 病理检查：细胞学活组织学检查,乳癌临床分期,第一期:3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝LN转移。 第二期:5厘米，尚能推动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的LN。 第三期:5厘米，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的LN，但尚可推动。胸骨旁LN转移属此期。 第四期:癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的LN已经固定，或呈广泛的LN转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。,
