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1、第一节 检查技术,一、X线检查胸部透视：对胸部摄片起辅助诊断作用。胸部摄影：体检及呼吸系统疾病诊断首选。特殊检查：体层摄影、支气管造影，较少用，多为CT取代。,透视 透视是呼吸系统疾病最简单的检查方法。透视可以随意从不同的角度观察肺部病变，但由于透视影像的空间分辨率及密度分 辨率均较低，在显示胸部病变的形态、密度及范围等方面有限度，且不能保留影像资料，因而此种方法逐步被胸部摄片所代替。,胸部摄影 摄片是呼吸系统影像检查最基本的方法。,1、正位：通常为后前位，X线自背部射入。 2、侧位： 患侧胸壁靠片，X线自健侧射入。 3、斜位：常用于显示肋骨腋段的骨折。,Frontal view,暗 盒 CA
2、SSETTE,正位胸片,优点：射线较透视少； 有永久记录，便 于复查。,胸部正位,Lateral view,暗 盒 CASSETTE,X-ray,侧位胸片,缺点： 不能动态观察,胸部侧位,CT平扫 CT平扫是呼吸系统疾病最适用的检查方法。根据胸部平扫影像可以对多数呼吸系统疾病做出正确诊断。扫描层厚为10mm， 在常规扫描基础上有时需要增加薄层扫描2-5mm。薄层扫描用于肺内的小病灶、支气管扩张、肺弥慢性病变等。,二、CT检查,CT增强扫描 增强扫描是静脉注射造影剂后，再对胸部进行CT扫描。用于肺门及纵隔淋巴结与血管的鉴别、淋巴结的定性诊断及肺内结节病灶的鉴别诊断等。,三、MRI检查,主要用于纵
3、隔和大血管病变的检查。不需使用对比剂即能将纵隔内实性病变与大血管和脂肪影鉴别。能直接三维和任意角度成像，定位准确。对肺内病变显示不如CT清晰,气管分叉平面,右上叶支气管平面,中间段支气管平面,右中叶支气管平面,肺静脉干平面,主动脉窗层面,左肺动脉层面,胸廓入口平面,胸骨柄平面,主动脉弓平面,主-肺动脉窗平面,肺动脉分叉平面,一、 支气管扩张,一.支气管扩张,支气管扩张多见于儿童及青少年,病理改变:是支气管壁弹力破坏后引起的管腔异常扩张和感染.临床症状:是咳嗽,咳血和脓痰.CT表现: 肺叶蜂窝状改变,双轨征;印戒征;气-液平面；念珠状；,蜂窝状,印戒征,气-液平面,二 、 肺炎,（一）大叶性肺炎
4、 Lobar Pneumonia,临床与病理,病原菌:多为肺炎双球菌 临床表现：多发生于青壮年，起病急，高热寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。化验检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高。可闻及湿罗音。,X线表现,大叶性肺炎的影像表现反映了病理上的大体形态改变。X线征象的出现一般较临床症状晚。 充血期：无异常或仅见病变区肺纹理增强，透光度减低或呈磨玻璃样。 实变期：肺实变呈大叶性密度增高均匀一致阴影，有时在大叶内可见含气支气管影像。此期是X线的典型影像表现。 消散期：大叶阴影密度减低不均匀， 呈散在斑片状阴影。,各肺叶大叶性肺炎示意图,右肺中叶大叶性肺炎,右上叶大叶 性肺炎（正、侧位）,右肺下叶大叶性肺
5、炎,CT表现,斑片或大片状密度增高阴影，边缘模糊，形态与肺叶或肺段相同。 病灶密度不均匀,其内可见含气之支气管影。,大叶性肺炎,大叶性肺炎,右肺中叶大叶性肺炎。肺窗像示右肺中叶片状密度增高影,右肺下叶背段肺炎。肺窗像示右肺下叶背段斑片状密度增高影,（二）支气管肺炎 Bronchopneumonia,病理与临床,支气管肺炎亦称小叶性肺炎，可由细支气管炎发展而来。多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症。临床以发热为主要症状，可有咳嗽、呼吸困难、发绀及胸痛。,X线表现,病灶多位于两肺下野内带。沿支气管分布的斑片状密度增高阴影， 肺纹理增强，边缘模糊。 阻塞性肺气肿表现。,支气管肺炎,支
6、气管肺炎,支气管肺炎。CT肺窗像（A）见双下肺沿支气管走行片状密度增高影，纵隔窗像（B）见气道通畅,三 、 肺结核 PulmonaryTuberculosis,病理与临床 肺结核是一种由结核杆菌引起的肺部慢性传染病。病理上由渗出、增殖、干酪、纤维化或钙化等不同改变组成，但以一种病理改变为主。分为肺结核、结核性胸膜炎、 及其他肺外结核。,三 、 肺结核,病理与临床临床表现以发热（午后潮热）、咳嗽、气急、盗汗、消瘦为主，可出现结核中毒症状，有时可出现咯血，症状和体征无特征性。,三 、 肺结核,CT表现,渗出性病变：肺内斑片状或小片状高密度影，边缘模糊，形态不规则。多见于两肺上叶。 增殖性病变（肉芽
7、肿）中等密度圆形或类圆形病灶，边缘清楚。 纤维化病变：为吸收好转后遗留改变，CT呈中等偏高密度，形态不规则，粗细不均，走向紊乱。 钙化病变：为结核后遗留钙质沉着， CT呈高密度。 CT值100500HU。,肺结核,病变常位于上叶后段和下叶背段。 可为斑片状或大片状模糊阴影，可伴少量边缘较清的增殖小结节或纤维索条状影和小钙化灶。 部分病例可见空洞或播散病灶。 部分病例可见结核球形成：圆形、椭圆形阴影，大小0.5cm- 4cm不等，边缘清晰，轮廓光滑，密度较高，内部常见斑点、环状钙化，结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”。,肺结核(渗出浸润为主型)。双肺下叶斑片状密度增高阴影,急性粟粒
8、性肺结核,空洞为主型肺结核,左肺上叶肺结核并结核瘤形成。肺窗像（A）见左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗像（B）见左肺上叶2个钙化性病灶，为结核瘤,巨大结核球,结核性胸膜炎结核菌进入胸腔后，由于机体胸膜对于结核菌及其代谢产物的变态反应而引起胸膜炎症。胸膜发生炎症时产生胸膜充血，淋巴细胞浸润，纤维素性及浆液性渗出等。 临床分干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 两种。,结核性胸膜炎,干性胸膜炎：机体对结核菌的敏感性较低时发生，即胸膜仅有少量纤维素渗出而无明显渗液。其临床症状主要为发热及胸部剧烈疼痛，深呼吸及咳嗽时胸痛加重，听诊可闻胸膜摩擦音。X线可无异常发现，当胸膜增厚时CT纵隔窗能显示增厚的胸膜
9、呈弧线较高密度影。,结核性胸膜炎,渗出性胸膜炎：机体对结核菌具有高度的敏感性时发生，胸腔内有液体积聚。临床上可有发热、胸痛，积液量多时可出现气急，呼吸音减弱及消失。胸腔积液量少时X线不易发现或见肋隔角变钝，CT见沿后胸壁弧形均匀致密影。积液量大时下部或一侧胸腔呈致密影，CT呈半月形。大量积液可将肺压迫形成肺不张。,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎。胸部正位片示右侧胸腔中量积液,包裹积液,右侧结核性胸膜炎。CT纵隔窗像见右侧胸腔积液,四、原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma,病理：支气管肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。按组织类型分为：
10、 鳞状细胞癌； 小细胞癌； 腺癌； 大细胞癌。肺癌按发生部位分为中心型、周围型和弥漫型（肺泡癌） 。,（一）中心型肺癌,中心型肺癌发生于肺段或肺段以上的支气管，主要为鳞状上皮癌。肿瘤以3种方式生长： 管内型：肿瘤突向支气管腔内呈结节状，引起支气管局限性狭窄； 管壁型：肿瘤在支气管壁浸润生长，引起支气管壁增厚、狭窄或阻塞； 管外型：肿瘤穿破支气管外膜，形成支气管周围肿块。,CT表现,支气管改变：支气管管壁增厚及支气管管腔狭窄或梗阻，“鼠尾征”。 肺门肿块:呈分叶状或边缘不规则的肿快。常伴有阻塞性不张。 阻塞性改变：有阻塞性肺炎、肺不张及支气管扩张。 胸腔积液：多在肺癌同侧，提示胸膜转移。 纵隔：
11、常伴淋巴结增大，提示淋巴结转移。,右肺中心型肺癌。CT肺窗像（A）显示右肺门增大，密度增高，右主支气管极度狭窄；纵隔窗像（B）显示右肺门肿块；,中心型肺癌,中心型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌,（二） 周围型肺癌,发生于肺段以下的支气管，见于各种组织学类型的肺癌。病理形态为肺内结节或肿块，肿瘤内可形成瘢痕或坏死。肿瘤内的坏死组织液化后经支气管排出形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型肺癌。发生在肺尖部的周围型肺癌为肺上沟(Pancoasts)瘤，或称为肺尖癌。,周围型肺癌 临床与病理,周围型肺癌 CT表现,肺内结节或肿块，密度多不均匀，可见空泡征。若中心坏死，可形成厚壁空洞和壁结节，钙化
12、少见。边缘可见分叶征、毛刺征、血管纠集征、胸膜凹陷征。肺内和纵隔淋巴结转移。,胸部正位片（A）见右肺上叶高密影，CT（B）显示病灶毛刺及胸膜侵犯,左肺上叶周围型肺癌。CT肺窗像（A）示左上肺肿块浅分叶，周边毛刺征明显；纵隔窗像（B）示肿块呈实性,右肺周围型肺癌。CT肺窗像示（A）肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵隔窗像（B）示肿块内小空泡,周围型肺癌,周围型肺癌,（三）弥漫型肺癌（肺泡癌）,为原发病灶不明显，而主要表现为肿瘤沿着气道或淋巴管蔓延的肺癌，广泛累及肺实质、肺间质及胸膜等各种结构。以腺癌及肺泡细胞癌多见。,X线表现,表现多种多样：可为双肺广泛性网状阴影及粟粒或小结节状阴影，亦可为肺炎样及结节状
13、阴影。常有肺门及纵隔淋巴结增大。同时有胸膜增厚或胸腔积液。,肺泡癌,肺泡癌,CT表现,肺纹理增粗、紊乱，呈网状。 大小不等多发性结节及片状阴影。肺门及纵隔多处淋巴结增大，不易与肺转移瘤区别。,肺泡癌。（A）示双肺弥漫分布结节影，（B）示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。C显示两肺肺外缘小片状影。D示两肺弥漫分布结节影,肺泡癌,诊断、鉴别诊断及比较影像学,绝大多数肺癌表现典型，根据临床表现，综合平片、CT和MRI所见常可明确诊断。对于一些表现特殊的病例，有时诊断困难，需要结合临床其他检查资料如镜检和活检，以获得诊断依据。肺癌合并空洞时需与结核空洞、肺脓肿及肺曲菌球病鉴别。,五、肺转移瘤 Metastat
14、ic tumor of pulmonary,肺部是转移瘤的好发部位。头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。转移途径有血行转移和淋巴道转移，以血行转移最多见。肺与纵隔淋巴转移后，可因淋巴回流障碍引起胸腔积液。,肺转移瘤,X线表现肺转移瘤多见于两肺中下野，为肺内单发或多发结节及肿块阴影。病变边缘清楚，两肺多发小结节转移。多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移可有钙化。,肺转移癌。胸部正位片示双肺布满大小不等的球形结节影。A，肾癌肺转移；B，肝癌肺转移,乳腺癌肺转移
15、,结肠癌肺转移,转移瘤,肺转移瘤,肺转移瘤。肺窗像（A）示双肺野可见大小不等的圆形高密度结节影，纵隔增宽；纵隔窗像（B）示肺内肿块呈实性，纵隔满布大小不等的肿大淋巴结,六、纵隔肿瘤,前纵隔肿瘤,中纵隔肿瘤,后纵隔肿瘤,纵隔,纵隔位于两肺之间，上部为胸廓入口，下缘为膈，前部为胸骨后缘，后部为胸椎，纵隔经胸膜和肺门与肺相连。前纵隔位于胸骨之后，气管、升主动脉和心脏之前。中纵隔相当于气管、主动脉弓、心脏和肺门的区域。食管及食管以后为后纵隔。自胸骨柄下缘与第四胸椎椎体下缘做一连线，横线以上为上纵隔；肺门下缘做一横线，横线以下为下纵隔。上纵隔与下纵隔之间为中纵隔。,第四胸椎,气管,食管,前纵隔,中 纵
16、隔,后纵隔,心大血管,第八胸椎,上,中,下,纵隔划分,纵隔肿瘤表现为纵隔肿块，鉴别诊断首先应明确肿块的定位，然后根据肿块的形态及密度进行定性诊断。多数纵隔肿瘤在纵隔内有其好发部位。 前纵隔肿瘤有胸内甲状腺肿、胸腺瘤和畸胎瘤。 中纵隔肿瘤有淋巴瘤、支气管囊肿. 后纵隔肿瘤为神经源性肿瘤。,前纵隔肿瘤,一、胸内甲状腺肿 Intrathoracic Goiter,胸骨后甲状腺肿多位于气管前偏向一侧。肿块边缘清，可分叶，肿块内因含碘密度较高，可有囊变或钙化，压迫气管移位。上缘与颈部甲状腺相连。 增强扫描有明显增强。,CT表现,胸内甲状腺肿,胸部正位片（A）示上纵隔影增宽，气管受压向右移位；（B）见上中纵隔肿块，气管受压变形并向右移位,*诊断鉴别诊断及比较影像学,对胸骨后甲状腺肿根据其部位及其与颈部肿大甲状腺的关系，呈密度均匀的实质占位等表现，一般均可正确诊断。,二、 胸腺瘤 Thymoma,
