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1、重症患者心血管系统相关疾病,第一节 ICU常见严重心律失常 第二节 急性心力衰竭 第三节 急性冠状动脉综合征 第四节 高血压急症,目 录,急性心律失常是指各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重，多由于心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度及激动次序异常所导致。急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。,第一节 ICU常见严重心律失常,一、病因,（一）器质性心脏病缺血性心脏病、心力衰竭和
2、心源性休克等 （二） 非心源性疾病急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等 （三）电解质紊乱和酸碱平衡失调低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调 （四）医源性因素致心律失常作用或心肌损害作用的药物或有创操作 （五）某些生理性因素自主神经功能紊乱 （六）物理和化学因素的作用与中毒严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类工业性毒物、有机磷类农药、动物毒素和有毒植物,二、常见严重心律失常类型与心电图特点,ICU常见心律失常的分类,1早搏型室性心动过速（图1） （1）3个室性期前收缩连续出现（QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反）。 （2）频率100
3、250次/分。 （3）可见心室夺获与室性融合波。,图1 早搏型室性心动过速,2双向性室性心动过速（图2）,图2 双向性室性心动过速,3尖端扭转室性心动过速（图3） （1）QRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。 （2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。 （3）室性频率在150250次/分，R-R间期不等。 （4）可引发心室颤动。 （5）发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长。,图3 尖端扭转室性心动过速,4心室扑动（图4） （1）P波及QRS波完全消失。 （2）连续出现波幅较大、较规则的波型。 （3）频率大约为250次/分。 （4）短时间不能消除，易发生室颤。,图4 心室扑动,5心室
4、颤动（图5）（1）P-QRS-T波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为250500次/分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。,图5 心室颤动,6不易鉴别宽QRS波群心动过速（图6）（1）是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速（2）80%以上为室性心动过速，特别QRS波群时间0.14S者（3）20%为室上性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤,（预激伴室上速）,（阵发房颤伴差传） 图6 不易鉴别宽QRS波群心动过速,7严重的缓慢型心律失常（1）型房室传导阻滞（图7） P波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。 QRS波脱
5、落时的长R-R间期等于短R-R间期的倍数。 P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。,图7 型房室传导阻滞,（2）高度房室传导阻滞（图8）指P波与QRS波群的传导比率3：1的传导阻滞。（3）三度房室传导阻滞 间隔大多规则的窦性P波，频率多为7080次/分。 P波传导与QRS波群无关，P-P间期与R-R间期各有独自规律。 P波发生频率较QRS波群频率快，P波可出现在QRS波群之前，之后或与其重叠。 QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。 逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，QRS波群常增宽畸形。,图8 三度房室传导阻滞,1
6、窦性心动过速（图9）（1）P波规律发生，频率100次/分。（2）、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。（3）P-R间期0.120.20S。（4）P-P间隔0.12S。（5）频率150次/分以上时，P波可与其前T波相重叠。,图9 窦性心动过速,2房性心动过速（图10）（1）多由房性早搏诱发，P波与窦性P波形态不同（2）频率多在130-180次/分之间，较为规则，P-R间期0.12S（3）伴有不程度的房室传导阻滞，（1：1、2：1、3：2、3：1），以2：1传导最为常见。（4）QRS波群形态大多呈室上性；伴有室内差异性传导时QRS波群可增宽、畸形。,图10 房性心动过速,3紊乱性房性心动过速（
7、多源性房性心动过速，图11）（1）同一导联可见三种以上不同形态的P波。（2）P-P间期、P-R间期、R-R间期完全不等。（3）QRS波形态大多在正常，频率多在100150次/分左右。（4）P波偶有不能下传至心室或出现束支传导阻滞波型。,图11 紊乱性房性心动过速,4阵发性室上性心动过速（图12）（1）QRS波群3个或3个以上连续发生，但形态、时限正常。（2）频率多在150250次/分，节律规则。（3）P波不易辨认，可见P波，大多重叠于QRS波群内或其终末部位。,图12 阵发性室上性心动过速,5心房扑动（图13）（1）P波消失，代之以连续出现的F波，间隔规则，同一导联形态一致，以、avF或V1导
8、联最清晰。（2）F波频率多在250350次/分。（3）F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例4-6：1，提示伴有房室传导阻滞。（4）R-R间距可规则，也可不规则。,图13 心房扑动,6心房颤动（图14）（1）P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的f波。（2）f波连续发生，频率多在350600次/分。（3）f波以、avF和V1导联最清晰。（4）V1导联f波1mv为粗颤型；f波1mv为细颤型。（5）QRS波群多与窦性相同，频率100次/分称为快速型心房纤颤；频率100次/分为缓慢型心房纤颤。（6）R-R间距绝对不规则。,图14 心房颤动,7多源性室性期前收缩（图15）（
9、1）提前出现的QRS波群形态不一，联律间期不一。（2）符合室性期前收缩的基本特征。（3）易引起室性心动过速或室颤。,图15 多源性室性期前收缩,8成对性室性期前收缩（图16）（1）提前出现的QRS波群成对连续发生。（2）符合室性期前收缩特征。（3）可诱发室性心动过速或室颤。,图16 成对及多源室早,9联律型室性期前收缩（图17、18）（1）心电图基本符合窦性心律。（2）提前发生的QRS波群符合室性期前收缩的特征。（3）提前发生的QRS波群易发生在长的心动周期之后。（4）提前发生的QRS波群有规律地发生，可呈现为二、三、四联律。,图17 室早二联律,图18 室早三联律,10R on T型室性期前
10、收缩（图19）（1）提前发生的QRS波落在前一个T波尖峰的前30ms处。（2）符合室性期前收缩的QRS波群特征。（3）易引起心室颤动。,图19 RonT型室性期前收缩,1窦性心动过缓（图20）（1）P-QRS-T波型符合正常窦性心律的心电图特征。（2）心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上。,图20 窦性心动过缓,2房室传导阻滞（图21）（1）主要表现为PR间期延长0.21s。（2）P波后伴随有QRS波群。（3）与原心电比较，心率相同情况下，PR间期较原来延长。（4）心率过快或PR间期过度延长，P波与前面T波重叠时，易发生误诊。,图21 房室传导阻滞,3单源性房性期前收缩（图22）（1）
11、在正常的主导节律中突然出现提早的P波，形态与窦性P波略有不同。（2）PR间期0.12s。（3）QRS波呈室上型，P波落入前一个心动周期的T波中，其后的QRS波可发生缺失，称为房性期前收缩未下传。（4）代偿间歇常不完全。,图22 单源性房性期前收缩,4房室交界性期前收缩（图23）（1）在正常的主导节律中突然出现提前的室上型QRS波。（2）在提前的QRS波前后可见P波，P波也可埋于QRS不易辨别或引起QRS波变形。（3）代偿间歇多较完全（早搏前后的两个窦性PP间歇等于正常窦性.PP间距的两倍）。,图23 房室交界性期前收缩,5单源性室性期前收缩（图24）（1）在正常的主导节律中突然出现提早的QRS
12、波群。（2）提早的QRS波形态宽大畸形，时间0.12s。（3）提早的QRS波其前无P波。（4）T波方向与提早的QRS波相反。（5）代偿间歇完全。,图24 单源性室性期前收缩,三、心电图的分析与鉴别诊断,1P波的有无及位置对心律失常诊断鉴别的意义 （1）心电图无P波，常提示为心房颤动或扑动。 （2）P波逆行并紧接在QRS波之前或终末部常提示为房室结折返性心动过速或房室结性心律。 （3）逆行P波位于QRS波之后较远处常提示为房室折返性心动过速。,2RR间隔的规律性对鉴别的意义 （1）RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动。 （2）伴有传导比例不规律的F波一般提示为心房扑动。 （3）预激综
13、合征伴心房颤动不易于室性心动过鉴别，须仔细辨认。,3宽QRS波群对心律失常诊断的鉴别宽QRS波群心动过速一般提示为室性心律失常，但需与室上性心动过速鉴别。大多情况下室上性心动过速多为窄QRS ，如果宽QRS波伴有房室解离可确定为室性心动过速或为室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导以及预激综合征。（1）能看见提前出现P波是房性心动过速。（2）出现逆行P波多为房室结折返性心动过速。（3）房室折返性心动过速时P波与QRS波是分离的，通常RP/PR在1以下。（4）如若存在房室解离大多为室性心动过速。,4预激综合征伴房颤（假性室性心动过速） （1）此种心电图多呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速
14、的可能性。 （2）能看见波的RR间隔绝对不等。,四、抢救原则与措施,（一）对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理 1. 处理原则： （1）对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时对急性致命性心律失常应给与果断处理， （2）总体治疗原则： 尽快使用有效的抗心律失常药物；药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术；尽快查找病因并采取针对性治疗。,2. 常用药物与方法,室性心动过速常用药物及方法 （i.v）,（1）室颤与无脉性室速 首选电除颤，在准备电除颤过程中应持续CPR；准备好除颤仪后给予360J（单向波除颤仪）
15、或200J（双向波除颤仪）电除颤。电除颤后立即给予5个循环的CPR，并开始气管插管，建立静脉通路。 可经静脉推注肾上腺素1mg， 3060秒后再给予360J电除颤。 胺碘酮：CPR、2-3次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，VF/无脉性VT仍持续，可考虑给予胺碘酮。用药方法：初始剂量为300 mg溶于2030 ml生理盐水或葡萄糖内静脉推注或骨髓腔内推注；对反复或顽固性VF或VT患者应在初始用药剂量后，再增加150 mg剂量静脉推注，随后按1 mg/min的速度静脉滴注6小时，再减量至0.5 mg/min，每日最大剂量不超过2 g。, 利多卡因：对电除颤或肾上腺素无效的VF或无脉性VT也可给予大
16、剂量的利多卡因（1.5mg/kg）冲击治疗，并依病情需要可重复使用；一般用药总剂量不超过3 mg/kg（或200300 mg/h） 如果除颤成功，为防止复发可给予利多卡因12mg/min或胺碘酮（剂量同上）持续静点。 若除颤不成功应注意查找原因，注意是否存在低氧血症、高碳酸血症以及电解质紊乱等，并应给予紧急纠正。 在难以复律时可考虑使用镁盐 12g静推，或普鲁卡因酰胺 30mg/分静脉推注。,（2）心脏停博和无脉性电活动（PEA） 心肺复苏、气管插管、静脉通路建立。 心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。 无效时给予肾上腺素1mg静推，每35分钟或按需重复使用。 阿托品1mg静脉推注，每35分钟可重复使用（总量0.04mg/Kg）。,
