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1、成人气道分泌物吸引的专家共识,江苏盛泽医院 张建凤,概 念：气道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物，需外界吸引下排除，以保持气道的通畅。,人工气道的建立的缺点：致使上气道原有功能丧失，尤其是大量镇静剂的使用，显著降低了患者的咳嗽能力。,前 言,为规范我国成人患者气道分泌物的吸引操作，呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。,其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi法分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个,前 言,Delphi法,Delphi法的核心是：通过匿名的方式，进行
2、几轮函询征求专家意见，组织者对每一轮专家意见进行汇总、整理，经过反馈使专家意见趋于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案。,Delphi法,1、吸痰的适应症,气道分泌物增多的现象： 气道内出现可见的痰液、双肺听诊大量的湿啰音； 氧饱和度下降、压控模式下潮气量下降、容控模式下气道峰压增高、呼气末二氧化碳升高等； 呼吸机面板上出现锯齿样波的流速和（或）压力波形、排除管路积水；,吸痰操作：气道黏膜机械性损伤、肺容积下降,推荐意见1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）,2、吸痰前注入生理盐水,一项小样本随机对照的研究结果表明：吸痰前注入生理盐水不增加VAP； 一项大样本随机对照的研
3、究结果表明：吸痰前注入生理盐水可减少VAP的发生率； 但另一项大样本随机对照的研究结果表明：吸痰前注入生理盐水VAP的发生率显著增加；,目的：稀释粘稠的痰液，增加痰量的排除。 但部分研究结果表明：吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合下降。,都是以30为界的.样本数=30就是大样本、小于30呢就是小样本,“大样本随机双盲试验“是现代医学判断疗效的“金标准”,大样本：试验选取的样本数要尽可能多。因为统计学的“大数原则”告诉我们，样本越大，统计结果越能稀释掉那些特例（例如某些人免疫系统特别强或特别弱），也就越能逼近真实情况。随 机：样本选取遵循随机原则。这样可以有效避免病人由于病情轻重而导致
4、的痊愈效果阶段性差异。,双盲：所有数据加密，连医生都不知道自己身处哪一组，而统计工作由第三方来进行。 这样一来，就能很好屏蔽来自医生的主观意识影响，让实验更加客观公正。,都是以30为界的.样本数=30就是大样本、小于30呢就是小样本,双 盲：医生和病人双方都不知道病人所属的对照组。单 盲：将样本病人随机分为以下三组，病人不清楚自己所属的组别，医生知道病人所属组别。 第一组是对照组，不做任何治疗，用来观察病人疾病在没有治疗情况下的自愈效果。 第二组是安慰剂组，给病人吃没有治疗成分的“假药”，用来观察病人的心理作用对疾病的影响。 第三组是治疗组，给病人吃真药，观察这种药物或疗法的真实治疗效果。,2
5、、吸痰前注入生理盐水,推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合下降，不宜常规使用（推荐级别：C级） 患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液的排除（推荐级别：E级）,3、吸痰管的选择,有侧孔的吸痰管在吸痰在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰过程中造成的肺塌陷也越严重。当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积。,3、吸痰管的选择,推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于
6、无侧孔的。（推荐级别：D级）,思考：气管切开套管、气管插管有不同的型号， 而我们的吸痰管型号只有一种，我们做对了吗？,4、吸痰负压的选择,推荐意见4：吸痰时负压控制在-80-120mmHg，痰液粘稠的患者， 可适当增加负压。（推荐级别：C级）,吸痰的负压的选择：吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。一项荟萃分析结果表明：大多数文献报道的吸痰时所用的负压为-80-120mmHg（1mmHg=0.133kpa），少部分报道可至-200mmHg。 对于痰液粘稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。,5、吸痰前后患者给氧,推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入306
7、0S（推荐级别：C级）,在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症。,1、仅在吸痰前给患者短时吸入高浓度的氧，可使吸痰过程中低氧风险降低32%； 2、吸痰前后均给氧，可使低氧风险降低49%，联合肺复张可使低氧风险降低55%； 3、最常用的高浓度氧是100%的纯氧，维持3060秒；,6、肺复张手法,采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多： 1、气道峰压不容易控制，有时可高达96cmH2O； 2、输送的氧浓度不能达到100% 3、潮气量控制不佳，有三分之一的医护人员不能输送足够的潮气量 4、在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，采用简易呼吸器做肺复
8、张操作，因呼气末正压的丧失，反而导致肺泡塌陷，使患者氧合降低。 5、在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，采用呼吸机做肺复张操作，可 减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生。,肺复张手法可通过简易呼吸器或呼吸机实现。,6、肺复张手法,推荐意见6：对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）,推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）,思考：用呼吸机做肺复张，如何做？,7、封闭式与开发式吸痰,1、封闭式吸痰与开发式吸痰相比：能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高危
9、患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。 2、在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度.,一项荟萃分析结果表明：封闭式吸痰和开放式吸痰相比，能缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率。,7、封闭式与开发式吸痰,（1）呼气末正压10cmH2O； （2）平均气道压20cmH2O； （3）吸气时间1.5s； （4）吸氧浓度60%； （5）患者吸痰6次/d； （6）断开呼吸机将引起血流动力学不稳定； （7）气道传染性疾病患者（如肺结核等）,当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰【28】：,7、封闭式与开发式吸痰,但需注意：（1）封闭式吸痰影响呼吸机的触发;（2）不能
10、降低VAP的发生率。,封闭式吸痰管每日与2d更换、每日与7d更换，VAP的发生率、病死率、机械通气时间以及住重症监护室时间均无显著差异。,7、封闭式与开发式吸痰,推荐意见7： 1、吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（推荐级别：A级)。2、封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：B级)。3、封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可达7d更换（推荐级别：D级)。,8、吸痰时间,吸痰时间：吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在15s以内。推荐意见8：吸痰时，吸引时间控制在15s以内（推荐级别：D级)。,9、声门
11、下吸引,推荐意见9：声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A级)。,声门下吸引：声门下吸引可有效的清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、延迟VAP的发生时间，减少抗生素的使用，缩短机械通气时间.,10、口腔吸引,推荐意见10：持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延迟VAP的发生时间（推荐级别：C级)。 翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率（推荐级别：D级)。,口腔吸引：持续口腔吸引可减少VAP的发生率、延迟VAP的发生时间。 在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。,思考：口腔吸引如何做？,11、经鼻吸痰,经鼻吸痰：在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的
12、患者中，经鼻吸引可降低插管率、减少窒息的发生率。 经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。,推荐意见11：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级)。,12、支气管镜吸痰,支气管镜吸痰：使用支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好的避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。由于支气管镜吸痰费用较贵，操作繁琐，限制了在吸痰中的应用。,推荐意见12：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级)。,编写组成员： 段军（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）； 梁宗安（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）； 王辰（中日友好医院）； 李洁（首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所）； 葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科）； 韩晓彤（湖南省人民医院呼吸治疗科）,操作流程修订,操作流程修订,操作流程修订,
