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1、,原发性胆囊癌临床病理分期及临床决策,中国医学科学院北京协和医院 基本外科,刘乔飞,定义,泛指原发在胆囊的恶性肿瘤,我国胆囊癌流行病学特点,西北和东北发病率高于长江以南 农村高于城市 男女比例约为1:2.5 占同期胆道疾病的0.4-3.8% 占同期基本外科疾病的0.1-1.1% 并发胆囊结石约为 49.7%,胆囊癌临床特点,恶性度高 早期诊断困难 淋巴高转移 R0切除率低 放化疗疗效不佳 总体预后差,Duffy A, et al. Gallbladder cancer (GBC): 10-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Ce
2、ntre (MSKCC). J Surg Oncol. 2008 1;98(7):485-9,胆囊局部解剖特点,胆囊底、体、颈、胆囊管； 横跨左右半肝及肝V段及IVa段； 毗邻肝门、肝十二指肠韧带、横结肠、胰腺； 静脉回流直接入肝实质与肝静脉相通； 多条淋巴引流途径,胆囊淋巴引流途径,侵犯肌层- LN 12.5% 侵犯胆囊壁全层-LN 31.2% 侵透浆膜-LN 45.5%,Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder
3、carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9,胆囊-胆囊管-肝门 胆囊-胆囊管-胰头后-腹主动脉旁（95%） 胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%） 胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁,胆囊组织解剖学特征,胆囊癌形态、病理类型,发生部位：胆囊底 60%、胆囊体 30%、胆囊颈 10% 组织病理学：腺癌80%，少数腺鳞癌、鳞癌、粘液癌，未分化癌,大体形态学：弥漫浸润型约70%，余为乳头型、结节型以及混合型,Henson DE, et al. Carcinoma of the gal
4、lbladder. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. 1992;70(6):1493.,胆囊癌形态、病理类型,胆囊临床病理分期,Nevin分期（1976年） UICC/AJCC TNM 分期（1992年-）,指导治疗 预测预后,临床病理分期-Nevin 分期,Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.,Nevin 分期系统（1976年）：根据肿瘤侵及
5、深度及扩散范围,临床分期-Nevin 分期,粘膜层,固有层,肌层,外膜层,浆层,肝组织,Nevin 分期系统（1976年）：根据肿瘤侵及深度及扩散范围,Nevin JE. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.,Nevin分期缺陷,未考虑胆囊癌区域淋巴结高转移特性 对区域淋巴结进行区分对待 未充分考虑对周围脏器侵犯,对指导手术方案及预测患者预后均有明显的局限性,临床病理分期- TNM 分期,1987年UICC与 AJCC在肿瘤TNM分期上达成共识 于1992
6、年推出第4版分期手册 每6-8年更新一次 于2010年更新至第七版,TNM 分期-T分期,American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,临床分期-AJCC TNM 分期,粘膜层,固有层,肌层,外膜层,浆层,肝外组织,Ia期：粘膜内癌,Ib期：侵及肌层,II期： 累及全层 未透浆膜,III期、V期： 透过浆膜 （临近器官受累数目、 肝
7、动脉、门静脉受累？),American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,TNM 分期-N、M分期,American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 20
8、10. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,临床分期-AJCC TNM 分期,胆囊癌TNM分期演变,TNM分期各版本-5年生成率,Fong Y, Wagman L, Gonen M, et al. Evidence-based gallbladder cancer staging: changing cancer staging by analysis of data from the National Cancer Database. Ann Surg. 2006 Jun;243(6):767-71; discussion 771-4.,美国癌症数据库10，705
9、例胆囊癌（1989-1996）,胆囊癌TNM分期演变,T分期-回归,N分期-强调,TNM 分期更新内容及意义,American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,将胆囊管癌纳入胆囊癌 将LN分为两站(N1-肝门淋巴结；N2-其他区域淋巴结） N1纳入B期；N2纳入B，视为远处转移 局部不可切除肿瘤从III期降到了IVa期,更好的体现了对可
10、切除性及预后的指导 更加强调淋巴结转移的重要性 更加强调术中N1的廓清；提示需要N2转移患者手术预后不佳,第七版（2010年）&第六版（2002年）,胆囊癌手术决策,NCCN推荐：胆囊切除与肝切除时宜采用 en bloc 原则 D1:胆囊管，胆总管，肝动脉、肝门静脉旁LN（NCCN:肝门部、肝胃韧带内、十二指肠后LN） D2:下腔静脉旁、腹主动脉旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN 肝外胆管切除指征：肿瘤位于胆囊颈、胆囊管部或胆囊管切缘阳性或干肝十二指肠韧带内已经明确有LN转移 胆囊癌具有高LN转移特性，故推荐对淋巴结的清扫持积极态度,胆囊癌外科决策,总结,胆囊癌早期诊断、早期治疗，效果满意； 淋巴结转移是预后不佳的独立危险因素； 强调早期手术宜“做大”（Ib/II期），晚期“大做”可能无宜（IVa期）； 基于区域淋巴结精细分组的临床病理分期对指导手术有宜。,Thanks,,PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL,
