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1、一例中枢神经系统感染、腰椎骨折术后的护理,神经内科二病区 徐玉娟,护理措施,健康指导,C,D,病史汇报,护理问题,A,B,CONTENTS,目,录,主要内容,病史介绍,6床 夏春花 女 45岁 因“腰椎骨折术后六天，发热三天”于4月2号入院，患者八天前因摔伤致腰背部疼痛，在石台县医院行“L1椎体切开复位内固定术”。患者术后第三天出现不明原因发热，伴惊厥，体温最高时39。门诊拟“发热待查；L1椎体骨折术后”收住骨科，来时T：37.4；P：72次/分；R：20次/分；BP：135/75mmHg，来时神志恍惚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应迟钝，患者脊柱外观生理曲度变直，腰背部可见
2、约13cm长手术切口，切口愈合良好，无菌纱布覆盖。,病史介绍,4月2日 21:50实验室危机值报告提示钠116.8mmol/L,钾3.21mmol/L；氯83.6mmol/L；C反应蛋白1.38mg/L；给予补钠补钾等对症支持处理。4月3日 7:00 T：38.8伴胡言乱语，烦躁不安，反应迟钝，神志淡漠，癫痫发作，予地西泮10mg静脉推后好转。急诊头颅MRI示颅内左侧颞叶旁存在信号改变。脑脊液穿刺液生化CL-103.2mmol/L GLU 4.9mmol/L,穿刺液蛋白609mg/L，白细胞计数0.027109/L，考虑颅内感染，请我科会诊后于十五时二十五分转入我科继续治疗。,病史介绍,ADL
3、评分55分，Braden评分14分，Morse评分50分。 医嘱予病重通知，一级护理，测血压Bid 带入留置导尿管，引流通畅，妥善固定中，于4.12日停留置导尿管。,主要的阳性体征,4月4日 实验室危机值报告示血钠121.4mmol/L;钾3.44mmol/L；氯82.9mmol/L。 4月5日 实验室危机值报告示血钠120.4mmol/L；钾3.4mmol/L；氯83.9mmol/L； 4月5日 头颅MRI示左侧颞叶急性脑梗死，胸部CT示两下肺少许炎症伴两侧胸腔积液。 4月6日 实验室危机值报告示血钠125.3mmol/L；钾3.08mmol/L；氯91.3mmol/L。 4月11日 查血示
4、白细胞计数6.15109/L，红细胞计数2.831012/L，血红蛋白浓度89g/L，尿培养可见光滑念珠菌。,主要阳性体征,主要阳性体征,主要诊断,中枢神经系统感染、腰椎骨折术后、继发性癫痫、电解质紊乱,用药情况,医嘱予甘油果糖注射液脱水降颅内压、 阿昔洛韦抗病毒、 苯巴比妥镇静、控制抽搐 丙戊酸钠口服液抗癫痫、 头孢哌酮舒巴坦注射液抗炎、 补充电解质、 依达拉奉注射液清除氧自由基、 奥扎格雷钠活血化瘀,腰椎骨折的定义,胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素
5、多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。,腰椎骨折术后的护理,腰椎骨折是一种严重的创伤，以患者为主的自我心理调节与功能锻炼，对恢复患者信心、缩短病程、预防并发症有着极为重要的作用。 功能锻炼指导 1.五点支撑法：患者仰卧木板床上，用头部、双肘部及双足跟撑起全身，使背部尽量腾空后伸。坚持2分钟3分钟。2.三点支撑法：让患者双手置于胸前，用头部及双足跟撑起全身，使背部尽量腾空后伸。3.弓桥支撑法：患者双手及双足跟撑于床上，全身腾空呈一拱桥式。坚持2分钟3分钟。4.飞燕点水法：患者取俯卧位，上肢后伸，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，仅让腹部着床呈一弧形。坚持2分钟3分钟。,腰椎骨折术后的护理,注意
6、事项 1 环境适宜 病室环境宜安静舒适，空气清新，光线柔和，温、湿度适宜。硬板床上铺上适当厚度的床垫，让患者平卧于床上，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。 2 循序渐进 练习时不可操之过急，每次练习不可过于劳累。幅度及次数应逐渐增加，在不增加疲劳及疼痛的情况下进行练习。 3 正确翻身 即挺直腰背部再翻动，以绷紧背肌，使之形成天然内固定，不要上身和下身分别翻转。侧卧时，背后应用枕头将全背顶住，避免上、下身的卧位不一致，造成胸、腰部脊柱的扭转。 4 正确使用便盆 由于抬起臀部放置便盆时会引起胸腰段的脊柱向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或带洞木板床，不用翻动患者便可使用便盆，同时还可保持脊柱
7、平直。,护理诊断/问题,营养失调：低于机体需要量 体温过高 活动无耐力 自我形象紊乱 生活自理能力缺陷 有受伤的危险 排便形态紊乱 知识缺乏 疼痛,营养失调：低于机体需要量,护理目标： 护理措施： 1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 ，补钠补钾，补充电解质。 5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 护理评价：,体温过高：与病毒血症有关,护理目标：体温在正常范围内 护理措施 1）评估病人
8、体温过高的早期症状和体征。测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。 护理评价：,活动无耐力：与疾病本身及长期卧床有关,护理目标:能完成日常活动 护理措施： 1、评估和记录病人对活动量的耐受水平，与病人及家属共同制定护理计划，加强康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水
9、平的目的。 2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。 3、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。 4、病人活动时，给予必要的帮助。 5、加强营养。 护理评价：病人的活动耐力较前有所增加,自我形象紊乱：与生活依赖他人照顾有关,护理目标：病人能够主动表达自己的感受 护理措施： 1、鼓励病人表达并注意其心理感受。 2、鼓励病人及其家属正确面对疾病，努力提供一切可能的支持系统。 3、讲解本病的相关知识、用药及治疗，清除其心理障碍，纠正错误观念，提供正确信息。 4、教会病人必要的自我护理能力，提高生活质量。 5、必要时提供隐蔽的环境，尤其是协助
10、饮食、起居、排泄等生活护理时。 护理评价：病人能很好的自我认识和自我评价,生活自理能力缺陷：与疾病本身有关,护理目标：病人感到舒适，生活需要得到满足 护理措施：1.卧床期间协助病人完成穿衣、卫生、进食等生活护理。2.协助患者保持舒适体位，变换体位时协助翻身，肢体保持功能位，进行主动或被动运动。 3.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，呼叫铃放在病人手边。 护理评价：病人感到舒适，生活需要得到满足,有受伤的危险：与病毒性脑炎继发癫痫有关,护理目标：患者住院期间不发生受伤。 护理措施： 1）遵医嘱服用抗癫痫药物，24小时需有人陪同，睡眠时加用床旁护栏。2）将病人经常使用的物品
11、个放在易于拿起的地方，以减少体力消耗。3）密切看护患者，防止舌咬伤。4）保持病室安静，操作轻柔，尽量减少不良刺激。5) 加强巡视，保证病人安全。6）床尾悬挂警示标识。 护理评价：住院期间未发生受伤。,排便形态紊乱：与长期卧床有关,护理目标：排便形态恢复正常 护理措施： 评估患者便秘的原因 嘱患者适量床上活动并予以环形按摩腹部，可适当增加麻油,多饮温开水，多食粗纤维食物如香蕉、芹菜等。 病情允许下协助患者下床适量活动 。 必要时予以药物应用。 护理评价：4.8解大便一次,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,护理目标病人及家属能够说出目前病情、疾病的病因、治疗、护理及出院后注意事项有所了解。 护理措施 1
12、.讲解疾病发展的过程、已知的病因及各项诊断性检查的目的及方法。 2.向病人及家属介绍药物治疗原则、疗效及副作用。 3.介绍自我护理的知识及注意事项。 护理评价 患者及家属对病情有所了解,疼痛：与腰椎术后有关,护理目标： 护理措施： 1、重视疼痛宣教，与患者充分沟通。 2、合理评估疼痛，评估疼痛的性质，部位，程度及疼痛的时间。 3、心理护理：A、情感支持：耐心倾听病人的主诉，给予安慰。B、分散患者注意力：如听音乐、看报等。C、保持并安静整洁，创造舒适环境。D、放松疗法：指导病人放松全身肌肉，闭目凝神，平静呼吸。E：催眠暗示法：通过暗示性语言，解除其焦虑不安情绪，以减轻疼痛。 4、物理止痛：局部制
13、动、改变体位等有效措施较轻疼痛。 5、必要时用药。 护理评价：,健康教育,1.要注意个人卫生和环境卫生 ,避免呼吸道感染和胃肠道疾病。 2.提供营养丰富、易消化的清淡饮食 ，多饮水，每日可增加2500-3000ml，对膀胱有冲洗功能; 加强皮肤护理 ， 保持大便通畅 。 3.在院期间患者要按时起居，保证足够的睡眠和正常的饮食，忌浓茶、咖啡等，并鼓励患者从事力所能及的劳动，参加一定的社会活动和人际交往，建立规律的生活。,健康教育,4、护理患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气，坚持腰背部锻炼和腹肌练习，运动量酌情递减。术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动。 5、坚持按时服药， 学会识别不良反应，不要随意更换药物或停药。,
