监理示范表式(四版)

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1、1 A1 工程开工报审表工程名称:年产 3200 吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程编号: A1致:常熟市诚信工程建设监理有限公司(监理单位) 我单位承担的年产 3200吨氟橡胶项目 CG3 装置区及室外配套工程/ 分包工 程的准备工作已完成,并已报验通过下列内容: 工程施工组织设计( A3.1 1- ) 工程用材料和设备( A3.3 1- 、A3.3 2- 、A3.3 3- ) 施工用大型机械设备( A3.4 1- ) 首道工序的分项施工方案(A3.5 1- ) 施工测量( A3.7- ) 申请于 2011 年 12 月 16 日开工,请核准。 附件:1、项目经理部到岗人员情况一览表及

2、有关证件。2、进场材料、设备名称、数量、规格、性能一览表。 3、工长与特殊工种的姓名、职称、上岗证一览表及有关证件。4、施工合同对以上3 条内容的对应要求。承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见:同意。不同意。项目监理机构(章):专业监理工程师:总监理工程师:日期:注: 1 、承包单位项目经理部应提前48 小时提出本报审表。2、建设单位应已取得建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。江苏省建设厅监制2 A2.1 工程进度计划报审工程名称:年产 3200 吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程编号:A2.1致:常熟市诚信

3、工程建设监理有限公司(监理单位)兹报验年月日至年月日的: 1工程总进度计划。 2工程月进度计划。 3 幕墙、铝合金窗专项进度计划附件:1、总进度计划表。2、3、4、5、承包单位项目经理部(章) :项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承 包 单 位 签 收人姓名及时间监理审核意见:项目监理机构(章):专业监理工程师:总监理工程师:日期:注: 月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5 日提出,一般为每月 25日申报。江苏省建设厅监制3 A2.2 延长工期报审表工程名称:吴城分局办公楼局部修缮改造工程编号: A2.2 江苏省建设厅监制致:苏州中润建设管理咨询有限公司(监理单位) 根据施工合

4、同条款第二部分第三项第13 条的规定,由于下述原因,我方 申请工程延期,请予以批准。 附件: 1、工程延期的依据及工期计算: 由于 2 月 15 号以来连续雨天至今,致使外立面幕墙施工停工,使整个工程施工进度被迫往后延迟;雨天累计 15 天;根据苏州气象报道今后数日仍将持续雨天,后续工期延误时日仍无法确定。 申请延长工期15 天。 2、证明材料:承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见: 根据施工合同条款的规定,你方提出的工期延长申请经我方审 核: 不同意此项申请。 同意此项申请,工期延长天。 同意/不同意工期延长的理由及计

5、算:项目监理机构(章): 专业监理工程师:总监理工程师:日期: 注:项目监理机构一般应在自收到本报审单之日起14 日内回复。4 A3.1 施工组织设计 / 方案报审表工程名称:年产 3200 吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程编号:A3.1 致:常熟市诚信工程建设监理有限公司(监理单位)兹报验: 1 工程施工组织设计 2 分部(子分部) / 分项工程施工方案 3 特殊工程专项施工方案 4 施工用大型机械设备 5 本次申报内容系第次申报,申报内容项目经理部 / 公司技术负责人已批准。附件: 1 总施工组织设计 2 方案 3 方案承包单位项目经理部(章) :项目经理:日期:项目监理机构签收人

6、姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审核意见:专业监理工程师:日期:总监理工程师审核意见:项目监理机构(章):总监理工程师:日期:注:承包单位项目经理部应提前7 日提出本报审表。江苏省建设厅监制5 A3.2 施工安全生产管理体系报审表工程名称:年产 3200 吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程编号:A3.2 致:常熟市诚信工程建设监理有限公司(监理单位)兹报验:年产 3200吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程施工安全生产管理体系,请核查和批准。本次申报内容系第次申报,申报内容项目经理部/ 单位安全生产负责人已批准。附件:1、施工单位安全生产许可证。2、安全生产责任制度、

7、安全生产教育培训制度和安全生产管理制度。3、安全施工方案、安全事故应急预案。4、项目部安全生产组织机构,项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。承包单位项目经理部(章) :项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审核意见:专业监理工程师:日期:总监理工程师审核意见:项目监理机构(章):总监理工程师:日期:注:承包单位项目经理部应提前7 日提出本报审表。江苏省建设厅监制6 A3.3 材料(构配件) 、设备进场使用报验单工程名称:年产 3200 吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程编号: A3.3致:常熟市诚信工程建设监理有限公司(监理单位) 兹报验:

8、 1材料进场使用。 2构配件进场使用。 3工程设备进场使用 / 开箱检查。 4 名称:电渣压力焊 采购单位:十四化建 拟用部位:主体一层 附件(共页) : 清单(如名称、产地、规格、数量等) 、样品。 生产许可证、出厂合格证、质保书。 检测报告、复试报告。 其它有关文件。 本次报验内容系第次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见:同意不同意项目监理机构(章):专业监理工程师:日期:注: 1 、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,需复试合格才能使用的,应在复 试

9、合格后签批。2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。江苏省建设厅监制7 A3.4 施工起重机械设备进场/ 使用报验单工程名称: CG3项目编号: A3.4致:常熟市诚信工程建设监理有限公司(监理单位) 兹报验: 根据工程需要, CG3 项目工程(单位 / 分部)拟使用 塔式起重机械,型号QTZ-40 起重机械设备,请核查审核。附件(共页) : 设备进场: 1 设备清单(如名称、产地、规格、数量等)。 2 设备生产许可证、出厂合格证、质保书。 3 设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。 4 设备安装、拆卸施工方案。 5 设备专业检测单位的资质和人员的资格。 设备使用: 1 专业检测单位检测报告、

10、复试报告、合格证。 2 建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。 3 设备操作人员的上岗资格。 4 设备操作和维护保养管理制度。本次报验内容系第次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见:同意进场。不同意进场。 同意使用。不同意使用。项目监理机构(章):专业监理工程师:日期:注: 1 、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施 和安全设施进场、使用均必须向监理机构报验。2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,需复试、检测合格才能使用的

11、, 应在复试、检测合格后签批。江苏省建设厅监制8 A3.5 工序质量报验单工程名称:年产 3200 吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程A3.5致:常熟市诚信工程建设监理有限公司(监理单位) 兹报验: 1地基与基础 2主体结构 3建筑装饰装修 4建筑屋面 5建筑给水、排水及采暖。 6建筑电气 7智能建筑 8通风与空调 9电梯 10建筑节能 子分部 / 分项/ 检验批名称:砼配合比、施工部位: 1-7轴承台地梁 验收时间: 本次报验内容系第 1 次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报 相应资料。承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签

12、收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录:1、收到施工相应自评 / 检查资料和验收记录表共页,收到时间: 2、检查人:日期:监理审查意见:可进行后续施工。核验未通过,不得进入下道工序施工,整改后再报。项目监理机构(章):专业监理工程师:日期: 注: 1 、未经项目监理机构验收通过,承包单位不得进入下道工序施工。2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,并给予配合。江苏省建设厅监制9 A3.5 工序质量报验单(通用)工程名称:编号: A3.5致:(监理单位) 兹报验: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 验收时间: 本次报验内容系第次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并

13、呈报相应资料。承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录:1、收到施工相应自评 / 检查资料和验收记录表共页,收到时间: 2、检查人;日期:监理审查意见:可进行后续施工。核验未通过,不得进入下道工序施工,整改后再报。项目监理机构(章):专业监理工程师:日期:注: 1 、未经项目监理机构验收通过,承包单位不得进入下道工序施工。2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,并给予配合。江苏省建设厅监制10 A3.6 分包单位资格报审表工程名称:编号: A3.6致:(监理单位)根据工程需要, 我方拟选择(分包单位) 进行本工程

14、(分包工程名称 / 分包内容)的施工,该部分合同价款为(大写)元。分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。附件: 1 分包单位资质材料。 2 分包单位业绩材料。 3 专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。 4 安全生产许可证。承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审查意见:同意不同意专业监理工程师:日期:总监理工程师审核意见:同意不同意项目监理机构(章):总监理工程师:日期: 注:承包单位项目经理部一般应提前7 日提出本报审表。江苏省建设厅监制11 A3.7 施工测量报验单工程名称:编号: A3.7致:(监理单位)本项目经理部届时将完成的测量工作,完成自检,测量成果符合设计和规范要求,并呈报相应资料。本次报验内容系第次报验。承包单位项目经理部(章) : 项目经理:日期:项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理核验结果及结论:1、收到施工相应测量资料共页,收到时间:。 2、项目监理机构(章):专业监理工程师:日期:注:承包单位项目经理部应提前24 小时提出本报验单,并给予配合。江苏省建设厅监制12 A3.8 混凝土浇筑报审表工程名称:年产 3200 吨氟橡胶项目 CG3装置区及室外配套工程编号: A3.8致:常熟诚信监理公司(监理单位)本

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