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1、胆道疾病,胆道疾病(P535),解剖生理概要 特殊检查 胆石症 胆道感染 胆道肿瘤,教学目标,掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。 熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法 了解：胆道的解剖和生理,肝内胆管:肝外胆管：左右肝管、肝总管胆总管（直径0.40.8cm， 1cm 胆囊钙化或瓷性胆囊 结石直径3cm 病程10年以上,胆囊结石-治疗,无症状者，可观察，其手术指征为：,合并需要开腹的手术 儿童胆囊结石 合并糖尿病 有心肺功能障碍 边远或交通不发达地区、野外工作人员,胆囊切除时胆总管探查指征 术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎
2、、胰腺炎病史、扩张、结石 术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁 胆石细小 术中胆道造影、胆道镜 是否放T管,胆囊结石-诊断和治疗,Carcinoma Severe adhesion Severe peritonitis Impaired of Coagulation function Main organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌证,Laparoscopic Cholecystectomy,胆道疾病-胆管结石,原发性与继发性肝外与肝内 感染 （大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸酶）梗阻 异
3、物 解剖变异 营养不良,分类:,诱因（原发性胆管结石）：,结合胆红素,非结合胆红素,胆红素钙,+Ca+2,胆色素结石,二、肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，肝损害，胰腺炎(急,慢) 诊断：临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征)体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、 腹膜炎体征.实验室检查:血常规、肝功能影像学检查：B超首选、EUS,鉴别诊断: 右肾绞痛 肠绞痛 胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）,肝外胆管结石,肝外胆管结石的手术治疗,手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流方法: 1.胆总管探查引流 适应证：胆管无狭窄或其它病变 术
4、中检查：造影、B超、胆道镜 T管注意：观察胆汁、T管造影、纤维胆道镜取石、拔管指征,2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用） 适应证：1）CBD下端梗阻无法解除，CBD扩张2cm; 2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管3)胆管因已部分切除无法再吻合 方法：(Roux-en-Y) 同时切除胆囊,肝外胆管结石的手术治疗,3、Oddi 括约肌成型术 适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、CBD扩张不明显、乳头部结石嵌顿 4、经十二指肠镜Oddi扩约肌切开及取石术 （Endoscopic Sphincterotomy ，EST） 适用于： 壶腹部嵌顿结石、 CBD下端良性狭窄（长2cm）、Oddi 括约肌功
5、能障碍,肝外胆管结石的手术治疗,三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis),病理:多见于左肝外叶、右后叶。肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌临床表现: 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 黄疸可不明显 胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、病史长者易合并胆管细胞癌；,治疗:手术原则同肝外胆管结石方法： 1、胆管切开取石 2、胆肠吻合术（高位胆管空肠Royx-en-Y吻合） 3、肝叶切除术中辅助：造影、B超、胆道镜、碎石 残余结石处理：反复胆道镜取石,肝内胆管结石,胆总管下端结石和左肝内多发结石,右肝萎缩伴肝内胆管结石,肝内胆管结石,胆道镜,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,第五节
6、 胆道感染 Infection of biliary tract,胆道感染,急性胆囊炎 Acute Cholecystitis 急性结石性胆囊炎 95% 急性非结石性胆囊炎 5%慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis）,急性结石性胆囊炎,急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因素病理:单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性（血供障碍）,萎缩胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎消化道内瘘、胆石性肠梗阻,急性结石性胆囊炎,临床表现 4F 诱
7、因：常因饮食油腻食物发作、夜间 疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒 消化道症状：恶心、呕吐、发热等 Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸P550？ 辅助检查：wbc/肝功/Bus/ 同位素,鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病 急症手术指征:发病20cmH2O,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Reynolds五联征：Charcot 三联征+休克+中枢神经系统抑制表现 畏寒、发热：39-40C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克：,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压） 方法：非手术治疗紧急胆管减压引流后续治疗,诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查,1、非手术治疗：治疗手段及术前准备 恢复血容量 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗 血管活性药/激素 以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流,
