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1、,急诊气道的建立,南京医科大学附属淮安第一医院急诊科主任医师、硕士生导师 江苏省医学会灾难医学分会委员 江苏省中西医结合学会重症医学分会委员 江苏省医学会急诊医学分会中毒学组委员,孙虹,气道管理是复苏学的基础，也是急诊医学专业的基本技术。急诊医生对气道处理承担主要责任，气道处理技术属于急诊医学领域。急诊气道处理包括多种插管技术、辅助装置使用、困难气道处理及插管失败时的补救措施。,Rosens Emergency Medcine 罗森急诊医学,气道解剖及人工气道,鼻咽,口咽,喉,气管,鼻咽通气道 经鼻气管插管,口咽通气道 经口气管插管 喉罩 联合插管,环甲膜穿刺 环甲膜切开,气管切开,急诊气道处
2、理常用的方法,徒手 普通器械 非气管导管性通气道 气管导管性通气道,徒手或器械 清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅,背击法,指抠咽喉法,腹部冲击法,胸部按压法,仰头抬颏法,托下颌法,器械,非气管导管性通气道,口咽通气道：普通型、气囊型 鼻咽通气道：普通型、氧导管型 喉罩通气道（LMA）：三代五型 食管气管联合导气管（ETC） 食管阻塞式通气管（EOA） 咽气管气道（PTLA）,口咽通气道,鼻咽通气道,喉罩,食管气管联合导管ETC,气管导管性通气道,气管内插管清醒、镇静、快速诱导插管（RSI）经口插管、经鼻插管经口/鼻明视插管、经鼻盲探插管喉镜插管、纤支镜插管逆行插管 气管穿刺/切开置管,气管插管术
3、,是急诊科建立气道最常用的方法 救命之术 急诊医护人员特别是医生必须熟练掌握 能正确应用并避免并发症 不断改进方法并使之简洁化,气管插管适应征,心脏呼吸骤停行心肺复苏 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 颌面部、颈部等部位的大手术，呼吸道难以保持通畅者 气管内麻醉及气管内给药提供条件 手术病人行全身麻醉需建立人工气道,气管插管禁忌症,喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿、咽喉部烧伤，肿瘤或异物残留 颈椎骨折或脱位 严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤 鼻道不通畅、鼻咽部纤维
4、血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置简易的，流动的呼吸皮囊和面罩完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源 监测通气和氧合的设备脉氧仪，呼末二氧化碳,气管插管的设备,喉镜和多种镜片 （充足的电源） 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或插管探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置 训练有素的助手,气管插管的设备,气管插管的设备,气管导管 现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,气管插管的设备,喉镜 喉镜由喉镜片、喉镜柄和灯泡构成 根据喉镜片的外形 直型喉镜和弯型喉镜 喉镜根据其大小可分13个型号,气管插
5、管分类,根据插管途径： 经口腔插管法经鼻腔插管法 插管时是否麻醉：诱导插管法 清醒插管法是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下,能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应。 插管时是否显露声门：经口腔插管法经鼻腔插管法,插管前准备,先清除病人口、鼻、咽分泌物、血液、或 胃反流物 取下义齿，检查有无牙齿松动，并给予适当固定 与家属沟通，签署知情同意书 同时进行咽部局部麻醉以防咽反射亢进，必要时可考虑适当应用镇静剂或肌松剂,预充氧,健康成年人正常潮气量吸入100%氧气3分钟即可产生足够氧储备，血样饱和度降到90%以下前允许8分钟的无呼吸Rosens Emergency Medci
6、ne 罗森急诊医学 预充氧可用无重复吸入高氧面罩、球囊面罩和呼吸机面罩给氧,开放气道,面罩气道,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,上呼吸道三轴线正常情况下，口轴线（OA）、咽轴线（PA）、喉轴线（LA）机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管
7、进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm， 并安置牙垫，拔出喉镜。,气管插管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22-23cm； 女性：21-22cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,判断,插管进入声门时有无呛咳 胸廓或腹部起伏 听诊双侧呼吸音 管腔内有气雾,管壁有凝结的水气 病人不能发声(清醒插管) 生命体征是否好转，血氧饱和度监测 ETCO2监测 X-线检查 纤支镜下直视,气管插管并发症,低氧血症 气管插管中或插管后出现血压下降、心律失常，甚至CA 牙齿、上下唇、牙龈损伤 导管异位（食管、右主支气管） 咽喉部、声带麻痹、气管损伤 误吸 气囊漏气
8、,困难气管插管原因,医务人员自身因素 插管前评估不恰当，缺乏经验和技术不熟练 设备因素 插管器械准备不完善，没有经培训的助手在场 病人因素 常发生在短粗颈、巨舌、高喉头、小下颌、下颌活动受限、牙关紧闭致张口困难以及喉痉挛、门齿外突、声门无法显露或能显露声门但插管困难、口咽内大量分泌物或胃返流物清除不彻底、体位不佳或体位受限、颈后伸困难,困难气管插管怎么办？,团队合作，充分开放气道，做好预充氧 确认插管困难，可以先不考虑通过声门，采用声门上通气 应用各种改良式气管插管术通过声门 尝试各种气管插管术均告失败或确认解剖上无法通过声门，应尽早行声门下造口通气,声门上通气喉罩,声门上通气联合插管术,双腔
9、导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊,声门上通气联合插管术,经口置入联合导气管 小套囊注气5-15ml大套囊注气5-100ml 长管端进入食管经短管行肺通气 短管端进入气管经长管行肺通气,应用可调试喉镜片,喉镜片的顶端的小片可有0-70度的活动范围,当镜片顶端进入会厌舌根交界处（会厌谷）控制杠杆使镜片小关节活动，用力向前上方提起，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，暴露声门,环甲膜穿刺逆行气管插管,环甲膜穿刺逆行气管插管,纤维支气管镜引导法（经口、鼻）,用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入
10、气管,纤维支气管镜引导法（经口、鼻）,声门下造口通气,环甲膜穿刺术 环甲膜切开术 气管切开术 经皮气管切开术,经皮旋转气管切开,经皮旋转气管切开,面罩-呼吸囊抢救病人的必备工具,适合所有呼吸抑制或呼吸停止病人的复苏 使用方便，快速有效 等同于气管插管人工呼吸,需先解除呼吸道梗阻 注意面罩大小选择 挤压呼吸囊以胸廓抬起为度,先判断后决断 先简单后复杂 先普通后特殊 先给氧通气后实施插管 必要的药物干预有利紧急气道处理诱导药物镇静、镇痛、肌松剂、心血管药 自我防护,急诊气道的基本策略,接 诊,意识不清 自主呼吸好 上呼吸道梗阻,调整头位,口/鼻咽通气道,意识不清 自主呼吸差,有效,无效,有气道保护,无气道保护,BMV,经口插管,经鼻插管,镇静或RSI,崩溃气道,不配合,经口明视插管,失败气道,困难气道,LMA、ETC、经气管喷射通气或外科气道,清醒插管-明视或盲插,成功,失败,成功,失败,纤支镜,失败,失败,失败,失败,急诊气道处理的基本流程,总结,建立人工气道是急诊医师应该掌握的救命技术，气管插管术是最常用的技术 做好充分的准备包括气道的评估、物品准备和预充氧 要合理应用建立气道的3个环节 操作要熟练，尽量减少并发症,谢谢大家,
