执业医师理论考试辅导

《执业医师理论考试辅导》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师理论考试辅导（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、执业医师理论考试辅导 3,泸州市人民医院 赖月平,消化系统,胃食管反流病,1.病因和发病机制： 食管抗反流屏障：LES和LES压：激素、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）、食物（高脂肪、巧克力）。腹内压增高及胃内压增高；一过性LES松弛 食管清除作用 食管粘膜防御 反流物对食管粘膜攻击作用 2.病理：Barrett食管改变 3.临床表现 烧心和反酸：常在餐后出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重 吞咽困难和吞咽痛 胸骨后痛： 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后 其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化 并发症：上消化道出血；

2、食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄；Barrett食管,4.实验室及其他检查 内镜检查 24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.57.0，当pH4时被认为是酸反流所制 食管吞钡x线检查 食管滴酸试验 食管测压 5.诊断与鉴别诊断：诊断应基于：a 有明显的反流症状b 内镜下可能有反流性食管炎的表现c 过多胃食管反流的客观证据 6.治疗 一般治疗 药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药 抗反流手术治疗 并发症的治疗,慢性胃炎 一 病理：主要组织病理学特征为炎症、萎缩、肠化生（胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生）。 二 病因和发病机制：幽门螺杆菌感染、自身免疫、十二指肠液反流等

3、。 三 临床分类：（一）慢性胃窦炎（B型胃炎）；（二）慢性胃体炎（A型胃炎）：自身免疫反应引起。 四 临床表现：上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。 五 实验室和其他检查： （一）胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多 （二）血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清胃泌素正常或偏低。 （三）胃镜及活组织检查,（四）Hp检测 （五）维生素B12吸收试验 六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘

4、膜活检。 七 治疗：HP感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。对未能检出HP的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起；胆汁反流。 消化性溃疡 一 病因和发病机制：（一）幽门螺杆菌感染（二）胃酸和胃蛋白酶（三）非甾体抗炎药（四）遗传因素（五）胃十二指肠运动异常（六）应激和心理因素（七）其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染 二 病理：DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。,三 临床表现： 共同特点：（1）慢性过程呈反复发作 （2）发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 （3）发作时上腹痛呈节律性 （一）症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，D

5、U表现为为疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解； GU餐后约1小时出现，约1.2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述规律2。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。 （二）体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。 （三）特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡：对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反

6、应差，较易并发出血。,四 实验室检查： （一）幽门螺杆菌检测 （二）胃液分析 （三）血清促胃液素测定 （四）X线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形 （五）胃镜检查和粘膜活检 五 鉴别诊断：功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症，胃癌，促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml 六 并发症： （一）出血 （二）穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。,（三）幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶

7、心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食 （四）癌变 七 治疗： （一）一般治疗 （二）药物治疗：1.根除幽门螺杆菌的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2.抑制胃酸药治疗。3.保护胃粘膜治疗。4.NSAID溃疡的治疗和预防5.溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA常规剂量的半量睡前顿服。 （三）消化性溃疡治疗的策略：HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予24周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI（DU为46周，GU为68周）。 手术适应证：a 大量出血经内科紧急处理无效b 急性穿孔c 瘢痕性幽门梗阻d 内科治疗无

8、效的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变,消化性溃疡 一 病因和发病机制：（一）幽门螺杆菌感染（二）胃酸和胃蛋白酶（三）非甾体抗炎药（四）遗传因素（五）胃十二指肠运动异常（六）应激和心理因素（七）其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染 二 病理：DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。 三 临床表现： 共同特点：（1）慢性过程呈反复发作 （2）发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 （3）发作时上腹痛呈节律性 （一）症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU表现为为疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解； GU餐后约1小时出现，约1.2小时后逐渐缓解，至下餐

9、进食后再重复上述规律2。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。 （二）体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。,（三）特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡：对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。 四 实验室检查： （一）幽门螺杆菌检测 （二）胃液分析 （三）血清促胃液素测定 （四）X

10、线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形 （五）胃镜检查和粘膜活检 五 鉴别诊断：功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症，胃癌，促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml,六 并发症： （一）出血 （二）穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。 （三）幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食 （四）癌变 七 治疗： （一）一般治疗 （二）药物治疗：1.根除幽门螺杆菌的治

11、疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2.抑制胃酸药治疗。3.保护胃粘膜治疗。4.NSAID溃疡 的治疗和预防5.溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA常规剂量的半量睡前顿服。 （三）消化性溃疡治疗的策略：HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予24周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI（DU为46周，GU为68周）。,手术适应证：a 大量出血经内科紧急处理无效b 急性穿孔c 瘢痕性幽门梗阻d 内科治疗无效的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变肠结核 （intestinal tuberculosis） 一 病因和发病

12、机制 经口感染、血行播散 二 病理： （一）溃疡型肠结核：一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠管变形狭窄 （二）增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔 三 临床表现： （一）腹痛：右下腹，上腹或脐周牵涉痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛 （二）腹泻与便秘：每日24次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主 （三）腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛 （四）全身症状和肠外结核表现：溃疡型有结核毒血症,四 实验室检查 （一）常规检查：溃疡型有中度贫血；血沉多明显增快 （二）X线检查：钡影跳跃征象，病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，

13、回盲肠正常角度丧失。 （三）结肠镜检：病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄 五 诊断和鉴别诊断： 1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核 2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热盗汗 3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形 4.结核菌素试验强阳性,六 治疗： （一）休息与营养 （二）抗结核化疗 （三）对症治疗 （四）手术治疗：适应证：a 完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管经内科治疗无效而未能闭合 c 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者d诊断困难需剖腹探查者。,Crohn病 与 溃疡性结肠炎 一病因和发病机制：感染 遗传、免疫精神

14、 二病理：全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，形成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，早期粘膜弥漫性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄。 三临床表现 1.消化系统临床表现 腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解；波及腹膜持续性腹痛和明显压痛；急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。 腹泻：间歇转为持续，粪便为糊状无粘液脓血。 腹部肿块：右下腹、脐周瘘管形成,2.全身表现 发热：间歇低热或中度热 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏 3.肠外表现

15、 杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎 腹痛：左下腹或下腹阵痛，疼痛便意便后缓解，并发中毒性结肠扩张或波及腹膜有持续性剧痛 腹泻：黏液血便，多为糊状，偶有便秘 腹胀，食欲不振、恶心、呕吐 体征：左下腹轻压痛，重型和爆发型有明显压痛和鼓肠，中毒性结肠扩张和肠穿孔有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱 4.全身症状 中、重型有低至中度发热，高热提示合并症或急性爆发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡,四.并发症 1.并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合征、偶可并发急性出血或大量便血，罕

16、见中毒性结肠扩张。 2.肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔 实验室检查：贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隐血试验常阳性，中重型血红蛋白下降，C-反应蛋白增高。 五X线检查：肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。 节段性分布，跳跃征，线样征。多发性浅溃疡，管壁边缘毛慥，小龛影。可有炎症息肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。 粘膜粗乱或有细颗粒改变。 结肠袋消失，肠管变硬、变细呈铅管状。 结肠镜纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。 深部活检可在固有层发

17、现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 粘膜粗慥呈颗粒状，血管模糊，质脆易出血，附有脓性分泌物。 假息肉形成，结肠袋变钝或消失,六诊断：青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，X线或结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分布者，具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有不同程度全身症状者，排除其他疾病基础上具有结肠镜检特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项可以诊断。 临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现也可诊断。 七治疗： 1.一般治疗：高营养低渣饮食，补充维生素及微量元素。 2.对症治疗，感染时给予抗生素。 糖皮质激素 氨基水杨酸制剂 免疫抑制剂 3.手术：紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者,