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1、肝 硬 化 病 人 护 理 查 房,急诊病房王颖,护理查房内容概要,1.病例回顾,护理查体2.肝硬化的相关知识3.护理诊断和护理措施4.健康教育,病史回顾,1.一般资料:6床,顾及俊,男,汉族,44岁,已婚,未有家族遗传史。2.主诉:上腹部不适一月。,病史回顾,3.病史:患者四年前因乙型肝炎后转肝硬化,两月前因“呕血、黑便数次”在南京外院治疗,急诊内镜示胃底静脉曲张破裂、胃溃疡伴出血后行腹部CT提示肝左右叶多发占位,肝硬化,脾大,腹水,外院诊断为原发性肝癌伴肝内转移。 4.既往史:患者既往有乙型肝炎病史4年、胃底静脉曲张破裂出血2月。,病史回顾 实验室及辅助检查,入院诊断和相关治疗,1.入院诊
2、断:肝硬化腹水2.相关治疗: 二级护理,低盐低温饮食; 给呋塞米利尿,奥美拉唑抑酸,天晴甘美保肝,氨基酸补充营养,口服氯化钾及静脉补钾治疗; 记24h尿量。,护理查体,生命体征: T 36.8,RH 79次/分,R 18次/分,BP128/72Hg 一般情况:神志清楚,查体合作皮肤黏膜:颈,胸.颜面未见蜘蛛痣,巩膜可见中度黄染,视诊:腹部膨隆,腹壁静脉显露,双下肢胫前踝部水肿。触诊:肝脏未触及,脾右肋下5cm可及。叩诊:鼓音,移动性浊音听诊:肠鸣音4-6次/分,护理查体,护理查体 正常肝脏,护理查体 脂肪肝,护理查体 肝硬化,慢性肝病,一(多)种病因,肝硬化的定义,肝硬化的病因,病毒性肝炎 酒
3、精中毒 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病,肝硬化的临床表现,代偿期 症状轻、缺乏特异性症状:乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征:肝、脾轻度肿大,失代偿期 症状显著1.肝功能减退 全身症状:消瘦、乏力、肝病面容 消化道症状:食欲不振、纳差、黄疸 贫血、出血倾向:牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜 内分泌紊乱:蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,失代偿期 症状显著2.门静脉高压(三个主要特征) 脾大:晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数 侧枝循环的建立与开放:食管和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张。 腹水、脐疝:肝硬化最突出的表
4、现,肝硬化的临床表现,临床表现 Clinical presentation,凝血因子减少 出血: 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关,营养不良 贫血: 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,3、出血、贫血,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,临床表现 Clinical presentation,4、内分泌紊乱,蜘蛛痣,临床表现 Clinical presentation,腹水形成机制:水、钠潴留,与下列腹腔局部因
5、素和全身因素有关: 门V压力增高300mm 水柱、静水压增高 低蛋白血症30g/L 淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加 有效循环血量不足,肾血流量减少, 排钠、排尿量减少,临床表现 Clinical presentation,门脉系统交通支,鹅肝为鸭科动物鹅的肝脏。因其丰富的营养和特殊功效,使得鹅肝成为补血养生的理想食品。鹅肝的出名还因为法国著名的料理鹅肝(法文:Foie gras,直译为:肥肝)。欧洲人将鹅肝与鱼子酱、松露并列为“世界三大珍馐“。,课外小知识,鹅肝为鸭科动物鹅的肝脏。因其丰富的营养和特殊功效,使得鹅肝成为补血养生的理想食品。鹅肝的出名还因为法国著名的料理鹅肝(法
6、文:Foie gras,直译为:肥肝)。欧洲人将鹅肝与鱼子酱、松露并列为“世界三大珍馐“。这样的鹅肝比一般的鹅肝要大6-10倍,也就是活鹅体内的“脂肪肝”,这是世界上顶级残忍美食之一。,肝硬化的并发症,肝硬化治疗的基本原则,代 偿 期:针对病因,加强一般治疗,缓解病情,延长代偿期失代偿期:对症治疗, 改善肝功能,抢救并发症,肝硬化的护理诊断,体液过多:与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调,低于机体需要量:与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力:与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险:与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发
7、症:上消化道出血、肝性脑病。 焦虑:与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险:与使用利尿剂,大量放腹水,出血,呕吐、厌食有关 知识缺乏 有感染的危险 自我形象紊乱,肝硬化的护理诊断,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标:减轻病人腹胀、水肿症状,身体舒适感增加 (2.20)护理措施: 1.嘱病人卧床休息,减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增:如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入:无盐或低盐饮食,进水量限制在1000ml/d 4.保持口腔清洁,指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测:监测血电解质、生命体征,测量腹围和体重,准确记录出入量。 6.用药护理:遵医嘱使用利尿注意维持水电
8、解质和酸碱平衡。 7.协助医师放腹水,记录腹水量、颜色和性质,标本及时送检。,护理目标:住院期间能合理安排饮食,维持营养平衡。(2.20) 护理措施: 1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物,严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入,每日进水量限制在1000ml左右;如有低钠血症,则限制在500ml以内, 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者,应限制或禁食蛋白质。病情好转后,逐渐恢复摄入蛋白质,以植物蛋白质为主。 4.卧床休息,增加营养,加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。 5多食含钾食物,如海带、木耳等,预防低血钾。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标:病人能够遵循休息和
9、活动计划,活动耐力增加(2.20)护理措施: 1.嘱病人卧床休息,保持充足的睡眠和休息。 2.协助病人日常基本生活。 3.与病人一起制订活动计划,逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施活动无耐力,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标:使病人皮肤、粘膜无破损、感染,瘙痒等不适减轻或消失。(2.25)护理措施 :1.注意全身皮肤、粘膜的保护,内衣和睡衣最好为棉制品,以薄为宜,减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口,出血、禁食及昏迷者做好口腔护理,口唇干燥者涂石蜡油保护。3.女病人注意会阴部的清洁卫生;男病人阴囊水肿明显时,用纱布托起,防破溃。4.长期卧床者要按时翻身,保持床单及
10、衣服整洁。5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲,防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措施潜在并发症,护理目标:使病人意识清楚,防止出现肝性脑病;无出血现 象,血压、脉搏、血红蛋白水平正常。(2.20)护理措施:1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴,做好安全防范措施2.保持大便通畅,减少氨的吸收,遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠(禁用碱性肥皂液灌肠)。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素,慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予输液、输血,以补充血容量,防止低血容量性休克,遵医嘱使用止血剂。4.遵医嘱监测血压,脉搏、呼吸、神志,监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目
11、标:使病人的情绪稳定,积极配合检查、治疗和护理。(2.20) 护理措施:1.加强沟通,鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑,与病人一起讨论可能面对的问题,在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例,提供新的医疗信息,增加治疗信心。3.指导家属在情感上关心和支持病人,减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人,应加强巡视并及时进行干预,以免发生意外。,健康教育,1.疾病知识指导 2.休息指导 3.饮食指导 4.皮肤的保护 5.用药指导 6.照顾者的指导 7.心理指导,护理评价,1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻. 2.病人营养状况是否改善。3.能否按计划进行活动和休息,活动耐力和生活自理能力是否增加。4.有无皮肤破损和感染 5.是否发生并发症,提问时间,面对肝硬化的病人,我们日常护理中要做到那些?,相关定义,肝病面容:皮肤干枯,面色黝暗无光泽 肝掌:手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红 蜘蛛痣:是由于体内雌激素分泌相对过多,灭活不足而引起皮肤上的小动脉及其周围分枝呈辐射状扩张、充血的一种表现。肝硬化患者在身体上半部经常会看到此种表现。 脾亢:晚期出现脾肿大,伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少称为脾亢。,