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1、胸部损伤 护理查房,吴白银,胸心外科,内 容 概 要,健康 教育,护理诊断及措施,相关知识回顾,病史 汇报,患者,105床,闵荣珍,女，60岁,因车祸致胸闷、胸痛6h余入院。病程中患者主诉头晕、头痛、胸闷,气喘进行性加重。T:36.5 P:78次/分 R:24次/分 BP:120/78mmHg，SPO2:100%。,病史汇报,专科情况：神志清楚，精神欠佳，右侧颞顶部有挫伤，在外院予以清创缝合（具体不详），干敷料包扎固定，右面部有擦伤；右侧连枷胸，双侧呼吸活动尚可，双肺呼吸音尚可，可闻及少许干湿性啰音，右肺较左肺低；胸廓挤压痛（+），HR：78次/分，律齐，搏动可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
2、腹胀，肝脾肋下未及，右上肺有压痛，左侧肩胛骨部压痛（+）关节活动度差，四肢肌力正常。,5.16 胸腹部CT提示：右侧颞顶部皮下血肿，两侧创伤性湿肺 ，右侧少量气胸待排，右侧多根肋骨骨折，左侧肩胛骨骨折伴右侧胸壁皮下血肿，肝脏右后叶挫伤可能，十二指肠水平部迂曲可能。,5.17 08:00 床边EKG示： 窦性心律、大致正常心电图 左肩胛骨正 侧位片 右锁骨正侧位片,实验室检查： 5.16 血Rt示： WBC计数:25.29 中性粒cell计数：18.98、 淋巴cell计数：6.13 血红蛋白：107g/L,辅助检查,复合伤胸外伤,右侧肋骨骨折 右侧连枷胸 右侧血胸,左侧肩胛骨骨折 右侧颞顶部皮
3、下血肿,肝右叶挫伤 双侧创伤性湿肺,入院诊断,病情动态,5.17 08:00,5.16 18:50,2013 5.16 18:15,因车祸致右侧胸痛伴胸闷6h入院，平车急诊推入监护室，主诉疼痛剧烈，胸闷，呼吸困难。医嘱下病重，请骨科、脑外科、肝胆外科急会诊，并予以抗炎、止痛、止血、降颅压等对症处理。,床边行胸腔闭式引流术，定右侧腋后线第七肋间隙为穿刺点，局部麻醉浸润，置入胸管，引流出50ml血性液体，多头带固定胸廓。患者主诉腹胀，留置胃管。,右侧连枷胸，胸管引流出50ml血性液体,X线提示右侧多发肋骨骨折，诊断明确，有手术指征，拟手术治疗，完善术前准备。,病情动态,5.18 08:50 手术,
4、患者入手术室，在全麻下行右肋骨内固定术+血胸清除术,术中备血800ml。,5.18 12:20,患者伤口渗液较多，通知医生，予以伤口清洁换药。,5.18 23:00,术毕安返监护室，妥善固定各引流管，并告知患者注意事项。PE:BP:126/78mmHg，P:82次/分，R:35次/分，SPO2:98%,平卧位，嘱患者禁食、水。医嘱予以抗炎、止血、补液、降颅压等对症处理。患者配合欠佳，约束四肢。,病情动态,5.19 09:00 术后第1天,患者主诉无腹胀，予以拔除胃管，经口少量饮水。停心电监护，回原床位。,5.20 09:30 术后第2天,查血Rt,示：RBC计数3.09，血红蛋白89g/L，W
5、BC计数22.41，中性粒cell计数19.33,遵医嘱予以冰冻血浆400ml,红细胞4.0U输注，继续抗炎补液治疗。,患者主诉心悸，通知医生，测指尖血糖9.7mmol/L，指导少量进食流质饮食。,5.20 16:00,病情动态,5.22 24 08:00,查血Rt,示红RBC计数3.36，血红蛋白98g/L,WBC计数18.99，中性粒cell计数16.61，遵医嘱予以红细胞2.0U输注，继续抗炎补液治疗。,5.20 19:30,查血Rt,示RBC计数正常，WBC计数14.58、19.99，继续抗炎补液治疗，继观病情变化。,医嘱改一级护理为二级护理，半流质饮食,5.21 08:00,胸部损伤
6、相关知识,胸部损伤,肋骨骨折,血胸,气胸,心脏损伤,临床常见 e,A,B,C,D,一、肋骨骨折,肋骨骨折：是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。多见于第47肋。 （一）病因 1、 外来暴力：多数肋骨骨折系外来暴力所致。外来暴力分为直接暴力、间接暴力。 2、 病理性骨折：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。,病理生理,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血,骨折断端刺破肋间血管出血,撕破动脉引起大量出血,多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动,反常呼吸,多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨
7、骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，表现为：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时外凸，此类胸廓称为连枷胸。,临床表现,并发症,治疗,（一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折：1、固定胸廓2、止痛3、处理合并症 反常呼吸 牵引固定4、建立人工气道，维持呼吸功能：气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸5、应用抗菌药，预防感染 （三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。,气胸,胸膜腔内积气称为气胸,分类,闭合性 气胸,开放性 气胸,Text1,张力性 气胸,一、闭合性气胸,（一）概念：空
8、气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。 （二）特点：不再继续发展 （三）临床表现和诊断 1. 小量气胸：无明显症状。2. 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3. 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。 （四）治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3. 抗感染。,胸腔闭式引流,目的： 引流胸腔内积气积液 重建负压维持纵隔的正常位置 促进肺膨胀 位置： 积气：多选择锁骨中线第2肋间置管引流； 积液：多选择一般于腋中线和腋后线之间第6-8肋间置管引流 脓胸：常选择脓液积聚的最低位
9、置置管。,胸腔闭式引流的护理,保持管道的密闭 严格无菌操作，防止逆行感染 保持引流管通畅 观察和记录 拔管及拔管后的护理,1、保持管道的密闭,检查整个引流装置是否密闭长管没入水中34cm并直立油纱布严密包盖胸引流管周围更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 妥善固定,2、严格无菌操作，防止逆行感染,保持引流装置无菌 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 引流瓶低于胸壁引流口60-100cm 按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌原则,3、保持引流通畅,体位：半卧位和经常改变体位定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 鼓励病人咳嗽、深呼吸,4、观察和记录,注意观察长管中的水柱波动。观察引
10、流液的量、性质、颜色，并准确记录。,5、拔管及拔管后的护理,引流48-72小时后,临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅，24h内引流量50ml,脓液1.47Kpa(15cm水柱)脉压小，动脉压降低；心音遥远，脉搏微弱。） 心包穿刺抽得血液可确诊。二维超声心动图检查确定心包积血的诊断。,处理原则,立即手术抢救 急性心脏压塞：1.心包穿刺减压。2.同时快速输血 补液，抗休克治疗。3.作好剖胸探查术前准备,护理诊断,P2 疼痛 与胸部组织损伤有关,P4 有引流低效的可能 与引流管受压折曲滑脱有关,P1 气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛及胸廓运动受限有关,P5 躯体移动障碍 与手术创面大术后留置胸腔引流管及尿管有关,P9 潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染,P8 知识缺乏 缺乏胸部损伤的相关知识,P6 排尿方式的改变 与术后留置尿管有关,P7 清理呼吸道无效 与分泌物增多粘稠及切口疼 痛有关,护理措施,：气体交换受损 与肋骨骨折导 致的疼及胸廓运动受限有关,I1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌 泌物,I2、病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。,I3、安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。,I4、病情监测，密切观察生命体征，胸腹部 活动，观察有无气促呼吸困难等症状。,I5、及时给予气促，呼吸困难和发绀病人吸氧,P1,2013 5.20 08:00 O:患者无胸闷、气促等不适主诉,
