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1、自身输血、围手术期血液保护 管理操作规程 依据中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血管 理办法 、 临床输血技术规范和血液制品临床应用指导 原则法律法规，制定自身输血、围手术期血液保护管理操作规 程。 一、血液保护是指通过改善生物兼容性、减少血液中某些成 分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血 液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血 需求及其风险，保护血液资源。不必要的输血既增加了 输血风险，也造成了宝贵血液资源的浪费。在临床输血 实践中大力开展血液保护，尽量做到少出血、少输血、 不输血和自体输血，对于进一步减少输血传播疾病和输 血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制、
2、术后感 染和癌症转移等并发症，保护血液资，都具有十分重要 的意义。 二、节约用血技术： 严格掌握输血指征减少术中出血（外 科和麻醉科医生的共同责任）开展自体输血（输血科负 责采集和保存病人血液）术中出血的回收合理使用血 液和血浆代用品止血药物、止血设备的应用。 三、围手术期血液保护的具体措施：术前自体血预储+促 红细胞生成素和铁剂麻醉后血液稀释及术野自体血的 回收严格掌握输血指征，减少不必要的输血大力提倡 和普及成份输血，避免或减少全血的输入提高麻醉管理 水平，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术提高手 术技能及术中采用良好的止血措施血液保护及止血药 物、止血设备的合理使用手术后体腔或切口引流
3、血的处 理回收。 四、术前自体血储备与促红细胞生成素的应用。出于对输血 安全的关注，为了避免或减少异体输血，在择期手术前对 估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使 用。根据预测术中出血量的多少，在术前7-21天，采用 “蛙跳法”采集血13 单元 ( 每单元 400ml) ，每次采血1 单元（不多于估计全身总血量的12% ） ，间隔1 周。采血 400ml 一周后血红蛋白基本达到采血前水平。术中可能出 血 600-800ml ，可自体储血400ml，则术中不用输异体血。 适应与禁忌：除全身感染( 如菌血症 ) 外术前自体血储备 无绝对禁忌症一般状况好，无严重心肺功能障碍，Hb: 男性
4、120g/L ，女性 110g/L 小儿病人除了能理解和配 合外，体重应在30kg 以上。 年龄因素：传统认为大于60 岁病人不宜自体采血现 在临床研究表明60 岁以上的病人能够安全耐受术前自体 采血 13 单元 术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素（EPO ）的产生， 加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机 体骨髓的造血更有益，术前2 周开始应用，每次皮下注射 EPO 400/kg, 每周两次。在多次应用EPO时应及时补充 铁剂，同时还应补充维生素C 、维生素B12 和叶酸及改善 全身的营养状况。 五、急性等容血液稀释- 自体输血（麻醉医生操作）。麻醉后 采集自体血，同时输入一
5、定比例晶体液或胶体液补充血容 量，采集的自体血在手术结束或手术后期（不超过 6 小时） 回输。对于心血管、肝病及骨科手术尤为适用，大大减少 了异体血的输注。血液稀释是否可行就取决于血液稀释一 定程度后的氧供（DO2 ）能否满足机体的需求（氧耗）。 血液稀释的安全限度： Hct30%（Hb100g/L）是血液携氧 能力的最低水平， 将 Hct30%作为术中和术后输血的指征或 血液稀释的安全限度。临床试验发现，术中Hct 并非越高 越好。冠脉搭桥的病人体外循环期间能显著耐受血液稀 释，未见明显并发症。Hct 维持在 25%30% 是安全的，低 于 25% 应输血，即使心肺功能良好的病人Hct 也不
6、应低于 20% （Hb为 70g/L ） ，心功能差的病人则要求Hct 维持在 30% 以上。经验证明，在Hct25% （Hb为 80-90g/L ）时效果 很好。 六、麻醉与低温。在深麻醉下，机体耗氧量降低，对血液稀 释的耐受程度增加；低温同样降低机体耗氧。全身麻醉配 合低温可以耐受更大程度血液稀释，这也就是低温体外循 环期间可以进行重度血液稀释的理论基础。体外循环期间 Hb 可保持60g/L ，明显减少术中出血，体外循环后应回 升到 Hb为 80g/L 。 放血量的简化计算：体重60-70 公斤， Hb 为 120140g/L 时，放血量按 1015ml/kg 计算， Hb140g/L 时
7、放血量可按 1520ml/kg计算。体重60 公斤，术中放血800ml，通常 能够耐受。 具体方法：麻醉后经静脉或动脉放血，同时经静脉输入晶 体液或 / 和胶体液，采血量与所用液体量的比例为: 晶体 液为 1:3 ，胶体液为1:1 ，晶体与胶体液合用为1:2 。 存放与回输：室温下可放置46 小时，超过6 小时应放入 2-6 度储血冰箱并于24 小时内用完 （但低温同样破坏血小 板活性）。待术中大出血基本控制后输还给病人，也可在 术后输入，如情况紧急，可提前输还。 七、血液回收。将手术野的出血回收、经抗凝等处理后再回 输给病人。传统的方法如收集宫外孕或脾破裂时的腹腔内 出血，经抗凝过滤后直接回
8、输，方法简便易行，但回输的 血液质量低，输血后并发症高，甚至产生严重后果。现在 还多用于血管外科、骨科及良性肿瘤。自体血回收装置， 潜在问题：回输的血液不含血小板或凝血因子。在大量失 血的病人，应同时补充血小板（富含血小板血浆）或凝血 因子。禁忌征：菌血症或恶性肿瘤细胞污染。 八、掌握输血指征，合理用血。 严格掌握输血指征：节约用血，首先要改变不合理的传 统输血观念，避免不必要的输血；广泛开展各种形式的 自体输血，普及成分输血，控制异体输血，科学规范的 使用血液资源。大量输注异体血可明显抑制机体免疫功 能，减少自然杀伤细胞，影响到机体肿瘤的复发、扩散等。 红细胞输注： ASA （美国麻醉医师协
9、会）的输血指南：Hb100g/L 不必输 血； Hb100g/L 不必输血； Hb50109/L 时，一般不会发生出 （渗）血增多。 血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对 出血的影响比血小板计数更重要。 卫生部“手术及创伤输血指南”：血小板 100109/L ，可 以不输；血小板 50109/L ，应考虑输；血小板在50100 109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定； 如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下， 输血小板则不受上述限制。 在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，缓慢 输入的效果较差，所以应快速输注，并一次性足量使用， 避免多次小量输注
10、，一般成人一次用量为10 单位。 九、等容血液稀释联合控制性低血压。控制性低血压可以减 少手术失血的30% ，尤其对心血管手术、易引起大出血的 其他手术更为有利，已被作为麻醉管理中常规辅助技术。 术中血压控制可视病人术前血压情况以及术中心跳、呼吸 情况而定。控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少 手术失血，对节约用血有重要意义，已经被视为血液保护 的新措施。联合技术的生理学基础是通过改善组织灌注和 供氧，减少血栓形成。血液稀释又可通过降低血液粘度， 部分抵消因低血压时血流速度减慢的不利影响，改善组织 灌注和供氧，防止血栓的形成。 十、提高外科技术、局部应用止血药物和止血器械 外科止血的重要性
11、：是减少手术病人失血的关键；无论采 取何种血液保护措施，都不应轻视手术止血的重要性，更 不可忽视长时间手术的创面广泛渗血，否则往往低估实际 的失血量；对长时间的手术除应计算失血量外，还应监测 血常规（ Hb+Hct） 。 局部止血药物等应用：纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海绵、 可吸收纤维素沙布及血小板胶等。局部机械止血应用：机 械电刀、氩气刀、激光刀等，这些药物或止血材料，机械 止血设备已普遍用在心脏、血管以及神经外科等手术中， 具有较好的临床效果 体 温：低体温影响凝血功能，体温降至 1826以下时外 周血小板计数明显降低；低温体外循环中血小板聚集反应 明显下降，并且可发生大面积的内皮细胞损伤或激活；低 温下凝血试验显示血凝块形成时间明显延长，相当于常温 下凝血因子缺乏的病人。 术中保温：调节室内温度；输液、输血的加温；使用变温 毯、暖气罩保温等；即使是实施低温或低温体外循环的病 人在手术结束前，也应将病人体温恢复至正常并给予保 持，以减少术后渗血。 术后体腔或引流血液的回收：可明显减少异体血的用量， 但应注意病房或术后监护室的无菌条件较手术室差，应在 整个过程中严格无菌操作；主张一般仅收集术后6 小时之 内的引流血液。
