如何填写新版住院病案首页六安市人民医院医务处

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1、如何填写新版住院病案首页 六安市人民医院 医务处,病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。,凡由医院信息系统自动填充的，住院病案首页中可不填写；所有填写项目双击后有备选项的，必须从备选项中选择；所有填写项目不能缺项，如无内容可填 “ - ”！,医疗付费方式 分为：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险 指生育保险、工伤保险、农民工保险等9.其他,健康卡号 暂时填写“ - ”。 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治

2、的次数。一定要填写，不能缺项。,年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天.,新生儿出生体重、新生儿入院体重 从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。 新生儿入院体重：指患儿入院

3、时称得的重量，要求精确到10克。,出生地 指患者出生时所在地点。 籍贯 指患者祖居地或原籍。 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份份证号。病人身份证号不能为空，没带身份证的可以输入18位X（英文大写）。产科所有病案均需填正确身份证号（自2015年5月份起所有产科病案均需网上直报）。,职业 共13种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 病人的职业、民族和婚

4、姻必须从选项中选择，不可自己随意输入!,现住址 指患者来院前近期的常住地址。 户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址。,联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 联系人不许填写本人！,入院途径 指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 入院途径必须选择。 入院科别和出院科别要从内、外

5、、妇、儿科中选择。 转科科别 如果超过一次以上的转科，用“”转接 ，无转科无需填“无”！,实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 门（急）诊诊断 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,主要诊断确诊日期 指明确主要诊断的具体日期。 入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 入院时情况 1.危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。 2.急 指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3.一般 指除危、急情况以外的其它情况。,住院期

6、间是否病危或病重 1.是 2.否 病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。 是否为疑难病例 1.是 2.否,抢救 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。 1.抢救成功 通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。 2.经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。,出院诊断 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,主要诊断：指患者住院过程中对身体

7、健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,疾病编码 指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD10（国际疾病分类第十版）编码标准执行。,1.产科病历的主要诊断：指产科的主要并发症或伴随疾病。其中异位妊娠，医疗性流产，妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患，前置胎盘、胎盘早剥和产前出血，梗阻性分娩，分娩时会阴、阴道裂伤，产后出血，均要置前作为主要诊断。无任何并发症时，顺产才可作为第一诊断；2.

8、产科有分娩的结局，必须填写Z37._。,1.主要诊断以S，T字母为首的ICD-10编码的，必须填写损伤、中毒的外部原因；2.主要诊断以C，D字母为首即（C00-D48） ICD-10编码，必须填写配套病理诊断编码（以M字母为首的编码即肿瘤形态学编码）；3.恶性肿瘤化疗、放疗，首次就医，选择“原发肿瘤”为主要编码；4.恶性肿瘤化疗、放疗者，再次就医，必须填写为“恶性肿瘤的化放学治疗”，编码为Z51.；5.恶性肿瘤因患严重并发症再次就诊，选择“并发症”为主要编码;6.手术编码、手术级别、及切口愈合等级必须填写；7.恶性肿瘤患者在化疗期间死亡，选择“原发部位肿瘤”为主要编码；8. 死亡病历的主要诊断

9、不能为Z编码，也不能为疾病的终末情况。如恶性肿瘤病人在化疗期间死亡，必须编最初的原发肿瘤部位。再如呼吸衰竭、循环衰竭等不做为其主要诊断；,入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”？或“乳腺肿物”入

10、院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死。,损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。,病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。其主要诊断以C，D字母为

11、首即（C00-D48） ICD-10编码，必须填写配套病理诊断编码（以M字母为首的编码即肿瘤形态学编码）。病理号：填写病理标本编号。 药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,诊断符合情况 0.未做 1.符合 指主要诊断完全相符或基本符合，当所列主要诊断与相比较诊断前三个之一相符合时，计为符合。 2.不符合 指主要诊断与所比较的诊断前三个不相符合。 3.不肯定 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。,临床与病理诊断符合情况 临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： 1.出院主要诊断为肿瘤，无

12、论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 2.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 3.病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 4.病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 同意尸检填1.是； 不同意尸检填 2.否. 非死亡患者应当在“囗”内填写“ - ”。,血型 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。有： 1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。 如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh

13、“根据患者血型检查结果填写。有： 1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。,签名 首页底部各个主任、医师、质控护士、质控医师等项目，必须电子版填齐。 1.医师签名 要能体现三级医师负责制。 病案首页中“科主任”栏签名可以由病区主任代签。,2.责任护士 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员 指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期 由质控医师填写。,手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。 表格中第

14、一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术级别 指按照医疗技术临床应用管理办法要求，建立手术分级管理制度。 根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。,1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。 表中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 切口愈合等级 用切口类别

15、切口愈合等级来表示。如： 甲 乙 丙 I/其他 甲 乙 丙 II/其他 甲 乙 丙 III/其他,1.切口类别 分四类： 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如:经脐单孔腹腔镜手术等。 I类切口 即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术。 II类切口 即可能感染的切口：如会阴部及阴囊等不易彻底消毒的皮肤切口。 III类切口 即感染切口：如各个系统或部位的脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。,2.切口愈合等级 分四级： 甲级愈合 切口愈合良好 乙级愈合 切口愈合欠佳 丙级愈合 切口化脓 其他 出院时切口愈合情况不确定 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 麻醉方式 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 麻醉医生不能为空。,