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1、房颤与心衰：进展与挑战,中国医科大学附属第一医院 孙英贤,流行病学,房颤患者心衰发病率33/1000人次/年 心衰患者房颤发病率54/1000人次/年,incidence of first CHF in individuals with AF,incidence of first AF in individuals with CHF,Wang TJ, et al. Circulation 2003:107:2920-5,NYHA心功能分级与房颤患病率,Cardiology in Review 2012;20: 288296,房颤合并心衰基本情况,房颤与心衰的发生机制及相互关系,Cardiolo
2、gy in Review 2012;20: 288296,房颤 心衰相互促进机制,传导不均一,心房不应期改变,间质纤维化,容量和压力负荷增大,房室不同步,快速心室率,R-R不等,药物毒性反应,Am J Cardiol 2003; 91(suppl): 2D8D,心衰与房颤：病因相近,Framingham 心脏研究,JAMA 1994; 271: 840-844 Arch Intern Med 2001; 161:996-1002,心衰合并房颤的危害,心衰恶化心衰合并房颤，特别是快速房颤，使得心房丧失有效收缩功能，可使心排血量减少达25%左右；房颤如果伴快速心室率时可引起心腔扩大、心功能恶化等，
3、引发心动过速性心肌病 血栓栓塞事件增加 心衰患者合并房颤时，栓塞事件发生率明显增高，据统计，房颤病人发生卒中的危险在明确心衰病人中为10.3，在近期发生心衰病人中为17.7，明显高于无房颤心衰患者。,房颤-中风危险分层:心衰加重卒中风险,CHADS2,CHA2DS2-VASc,0,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,20,中风率 %,0,1.3,2.2,3.2,4.0,6.7,9.8,CHA2DS2-VASc 积分,7,8,9,9.6,15.2,6.7,CHA2DS2-VASc 积分与年中风率,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
4、,心衰合并慢性房颤者预后更差,EHJ 2010; 31, 309,房颤合并心力衰竭的治疗,房颤与心衰互相促进恶性循环 药物冶疗困难 器械冶疗困难 降低生活质量增加再住院率提高死亡率,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南,心室率控制-药物 对于持续性或永久性房颤合并射血分数保留心衰（HFpEF）患者，推荐使用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂来控制静息心室率；（Class I） 无预激情况下，推荐静脉用阻滞剂（对于HFpEF患者应用非二氢吡啶类钙拮抗剂）用于房颤急性期减慢心室率，但需注意明显充血、低血压、射血分数减少的心衰等； （Class I） 无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控
5、制心率；（Class I） 评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的治疗药物；（Class I） 地高辛能有效控制射血分数减少的心衰患者的静息心率 ；（Class I）,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,心室率控制-药物 地高辛和阻滞剂联用（对于HFpEF患者应用非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以控制房颤患者休息和运动状态下的心率；（CLASS IIa） 其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮控制房颤心室率；（CLASS IIa） 阻滞剂（对于HFpEF患者应用非二氢吡啶类钙拮抗剂）和地高辛单用或联用不能控制房颤休息和运动状态下的心率
6、等情况下，可以使用口服胺碘酮；（CLASS IIb） 静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂、静脉用阻滞剂或决奈达龙不能用于失代偿心衰心率的控制；（CLASS III）,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南,心室率控制-房室结消融 药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术及双室起搏；（CLASS IIa）； 房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融术或复律治疗控制心率； （CLASS IIa） 心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病情况下可以考虑房室结消
7、融术；（CLASS IIb） 未尝试药物治疗控制心室率之前不能行房室结消融术；（CLASS III）,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南,心律控制 房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融术或复律治疗控制心率； （CLASS IIa） 慢性心衰患者控制心率后仍有房颤症状，可以考虑复律治疗； （CLASS IIa）,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰
8、指南,新指南关于节律控制和心室率控制策略的描述：“In patients with HF who develop AF, a rhythm-control strategy is not superior to a rate-control strategy.”对于发生房颤的心衰患者，节律控制策略并不优于心率控制策略。,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南,房颤合并心衰的非药物治疗,房颤消融根治恢复窦性心律房室结消融控制心室率+双室起搏,房颤合并心衰者导管消融后78成功维持窦律，消融后左心室
9、功能、症状、运动耐力、生活质量均改善。 合并心衰的房颤患者导管消融的成功率与无心衰者相似（87%vs86%），但消融次数多于无心衰者。 消融后无论房颤有无复发，心功能均得到改善。,LVEF增加率,新指南关于导管消融转复窦律的描述：“Taken as a whole, catheter ablation may be reasonable to treat symptomatic AF in selected patients with significant LV dysfunction and HF.” 总体来说，对于有明显左室功能不全或心衰的特定患者，导管消融治疗有症状性的房颤患者可能是合
10、理的。“If rhythm control is chosen, AF catheter ablation in patients with HF may lead to an improvement in LV function and quality of life but is less likely to be effective than in patients with intact cardiac function.” 针对心衰患者，如果选择节律控制策略，房颤导管消融治疗可能会改善左室功能及生活质量。但是对于心功能正常导管消融治疗效果较差。,2014 AHA/ACC/HRS At
11、rial Fibrillation Guideline,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南,房室结消融+双腔起搏：荟萃分析-JACC 2012,J Am Coll Cardiol 2012;59:71926,在接受CRT治疗的心衰合并AF患者，与药物治疗相比，房室结消融治疗能显著降低全因死亡率和心血管死亡率，并显著改善NYHA心功能分级,新指南关于房室结消融+起搏的推荐药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术+心室起搏；（CLASS IIa）； 房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融术或复律治疗控制心率； （CLASS IIa） 心
12、率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病情况下可以考虑房室结消融术；（CLASS IIb） 未尝试药物治疗控制心室率之前不能行房室结消融术；（CLASS III）,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南,新指南关于房室结消融后 右室起搏 vs.双室起搏的描述 In patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) 35% and symptoms of HF, implantation of a biventricular pacin
13、g system is recommended. This procedure should also be considered for patients with less severe ventricular dysfunction. 对于LVEF35%且有症状的心衰患者，推荐植入双室起搏器；对于相对较轻的左室功能不全患者也可考虑双室起搏。Upgrading to a biventricular pacing system should be considered for patients who have undergone AV nodal ablation coupled with
14、 a RV pacing system who develop moderate-to-severe LV systolic dysfunction. 对于已经进行房室结消融并植入单腔起搏器的患者，如果发展为中重度左室收缩功能不全，则应考虑升级为双室起搏。,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南,肺静脉电隔离术 vs 房室结消融+双室起搏,N Engl J Med. 2008; 359: 1778,结论： 药物疗效不佳的心房颤动合并心力衰竭患者，肺静脉电隔离术优于房室结消融+双心室起搏治疗,展
15、望,由于AADs可引起致命性的室性心律失常，因此心房高选择性靶向治疗药物是未来方向； Vemakalant：快速复律的新星，是一种选择性心房离子通道混合性钠/钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显着影响。 Ranolazine雷诺嗪，是一种抗心绞痛药，具有心房选择性的抗心律失常作用，可以快速转律； ATI-2042 (budiodarone)，胺碘酮类似物，与胺碘酮电生理作用相似，但不良反应少，临床试验中。 以上3种新药已开展临床试验研究，但目前尚无关于房颤合并心衰的相关临床研究。,Cardiology in Review 2012;20: 288296,谢谢,
