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1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单姓名 陆秀珍性别女年龄 71 床号 70 住院病历号 60473375 电话 13567128810 民族汉族藉贯萧山文化程度文盲职业农民婚否已婚宗教信仰佛教入院方式：平车卫生处置：剪指甲入院时间 2014-08-18-10:00 入院医疗诊断 1 、肝恶性肿瘤术后复发2、慢性乙型病毒性肝炎伴肝硬化 3、高血压病1 级 4、房性早搏二联律主管医生陈承简要病情 : 患者 1 年诊断为肝癌， 行肝癌切除术， 术后病理示： 右肝低分化胆管细胞瘤，部分为肉瘤样癌。 2014.3行射频消融术，后未行其他治疗，1 月前感乏力，休息后不能缓解，来我
2、院复查，提示病情进展，患者为进一步治疗收住入院。T37.0 P80 次/ 分 R20 次/ 分 BP120/80mmHg 意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高平车未测cm 体重平车未测 Kg 过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿
3、管尿色 : 正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻 (次/ 日) 失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量 ) 感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌无偏好无吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间） 已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病慢性乙型病毒性肝炎曾做过手
4、术肝癌切除术家族史无沟通方式：语言文字手势表达与理解能力： 良好差与人交流： 良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：情绪稳定，表示会配合治疗住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员丈夫，三字家庭住址萧山新街新盛村联络人：姓名王金水与患者关系母子电话13567128810 入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名金婕妤记录日期 / 时间 2014-08-18 护理计划单日期护理诊断 /相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点)2014-08-18 出血倾向 /
5、与血小板低下有关24 小时内患者能说出血小板低下注意事项1. 评估患者皮肤情况，有无淤血、 瘀斑， 出血点，有无牙龈出血，头痛、头晕情况。2. 监测血象关注凝血功能及血小板变化。3. 告知其卧床休息，多吃花生、 枸杞等食物，活动时动作轻柔，用软毛刷刷牙4. 予维血宁一包TID 口服。08-21低效型呼吸形态 / 与肺转移有效呼吸面积减少有关24 小时内患者掌握有效呼吸方法1. 评估患者咳嗽咳痰、胸闷气促情况，观察痰液性状、量。2教会患者深呼吸、有效咳嗽， 缩唇及腹式呼吸。3. 遵医嘱予雾化吸入、4. 告知其多饮水。08-21便秘 / 与长期卧床肠蠕动减慢有关三天内患者能说出防便秘注意事项1.
6、评估患者有无腹痛、腹胀，肠鸣音情况2. 指导患者按摩腹部，多吃新鲜蔬菜、水果3. 告知患者养成定时排便习惯，勿用力排便4. 遵医嘱予乳果糖QD口服08-22疼痛 / 与骨转移骨质破坏有关三天内患者能正确应对疼痛1. 评估患者疼痛部位、性质、持续时间2. 教会患者使用疼痛评估尺表达疼痛程度3. 予布桂嗪0.1g 肌注，唑来膦酸4mg静滴抑制骨破坏4教会患者深呼吸、听音乐转移注意力重病护理记录单姓名：陆秀珍病区：内科床号： 70 住院病历号： 60473375 日期时间体温脉搏次 /分呼吸次 /分血压mmHg 意识入量出量基础护理 特殊情况与处理项目量ml 项目量色性状2014-08-1810:0
7、037.0 8020120/80清患者入院， 见患者精神软，自诉乏力明显，感右下肢酸胀痛痛，NRS评分 2 分，感头痛， 无头晕、恶心、呕吐，胸闷气促存在能耐受，尾骶部、双侧坐骨结节皮肤色素沉着， 心律不齐，双下肢不肿。 跌倒评分 12 分，压疮评分 15 分。予妥善安置做好各项入院宣教。心电监护提示生命体征平稳，心律齐，予停心电监护，查PLT52G/L ， TnI 0.66ug/l。患者咳嗽， 咳少量白色粘痰，不易咳出，予雾化吸入每日一次，大便三天未解。08-22 患者感全身酸痛 NRS评分 4-5 分，16:008719125/78尿200A08-2114；008018139/80予布桂嗪
8、 0.1g 肌注，唑来膦酸 4mg 静滴抑制 骨 破 坏 ， 查PLT55G/L，患者胃纳差，大便仍未解。引流管代号： A：胃肠减压管B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：金婕妤护理病程记录单姓名：陆秀珍病区：肿瘤综合科床号： 70 住院病历号： 60473375 A B C D E F 翻身叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理08-18心电监护提示生命体征平稳，心律齐，予停心电监护，查PLT52G/L，TnI 0.66ug/l。08-21 患者咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，予雾化吸入每日一次，大便三天未解。08-22 患者感全身酸痛NRS评分 4-5 分，予布桂嗪 0.1g 肌注，唑
9、来膦酸 4mg静滴抑制骨破坏， 查 PLT55G/L，患者胃纳差，大便仍未解。08-28 血常规： WBC10.24G/L ， ，PLT50G/L，ALB29.15g/L 。大便仍未解。08-29 患者因治疗需要予行右上臂PICC穿刺置管术。08-30 予 TPN静滴营养支持治疗，大便仍未解。09-01 患者尿失禁予留置导尿，引出尿色黄，可见白色絮状物，予膀胱冲洗每日一次，大便仍未解。09-02 患者失语，能用面部表情表达情绪，四肢肌力级，大便仍未解，予停用TPN组液体。09-03-02:43患者突然双眼凝视，牙关紧闭，双上肢肌张力增高，双侧瞳孔0.2/0.2cm ，对光反应迟钝，无口鼻腔分泌
10、物，出汗明显，呈嗜睡状，GCS评分 10 分，予心电监护示：HR160次/ 分，P112次/ 分，R30次/分， BP125/85mmHg ，SPO2 98% ，予地塞米松10mg静推， 04:42 呈昏迷状， GCS评分 3 分，四肢水肿（+） ，压疮评分 8 分，跌倒评分12 分，大便仍未解。09-04 患者双侧瞳孔0.25/0.25cm ，对光反应迟钝，压疮评分7 分，大便仍未解。09-05 患者双侧瞳孔0.25/0.25cm ，对光反应灵敏，GCS 评分 3 分，四肢肌力级，软瘫。大便失禁，有黄色烂便排出，每次量少。09-09 患者留置导尿管漏尿，予更换导尿管，双侧瞳孔0.3/0.3c
11、m ，对光反应灵敏，GCS评分 3 分。09-10 患者球结膜水肿（+） ，四肢水肿（ +） 。09-11 患者查 PLT32G/L，ALB24.23g/L ，原左上肢穿刺处可见散在瘀斑，余无出血点。予白蛋白针10g 静滴每日一次，速尿20mg静推每日一次。09-13 患者入院第27 天，仍呈昏迷状，GCS评分 3 分，双侧瞳孔0.3/0.3cm ，对光反应灵敏，持续3L/min鼻导管吸氧中，心电监护，全身皮肤巩膜无黄染，球结膜水肿（+） ，四肢水肿较前有消退，偶有磨牙，大便失禁，留置导尿固定畅，尿量多，尿色深，偶有淡血性絮状物引出，心率脉率不一，律不齐，余生命体征在正常范围，全身皮肤清洁完整
12、，予氨基酸，异甘草酸镁静滴对症支持治疗中。要求： 至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二） 入院护理评估单姓名周兰夫性别男年龄 81 床号 83 住院病历号 11013637 电话 13988065762 民族 汉族藉贯萧山文化程度小学职业农民婚否已婚宗教信仰佛教入院方式：轮椅卫生处置：未处理入院时间 2014-08-01-09:30 入院医疗诊断肺癌晚期（肺内、淋巴结、骨等多处转移）。2、高血压病 3 级（很高危）。3、低蛋白血症。主管医生袁嘉敏简要病情 : 患者 16 月余前无明显诱因下出现左髋疼痛，
13、阵发性刺痛，活动后加重，经休息不缓解，诊断考虑“肺癌晚期，抗骨转移及镇痛，患者7 天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，无血痰，咳痰不畅，可闻及痰鸣音，同时伴有胸闷气急，平躺时加重，端坐位气急稍好转，双下肢水肿明显，门诊拟“肺癌骨转移”收治。T37.2 P108 次/ 分 R32 次/ 分 BP130/80mmHg 意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高轮椅未测cm 体重轮椅未测 Kg 过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部
14、位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色 : 正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻 (次/ 日) 失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量 ) 感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位左髋疼痛性质阵发性刺痛持续时间 16月
15、间隔时间）饮食习惯：禁忌无偏好无吸烟：不吸吸（每日 20 支，已吸 30 年）已戒（1 年）饮酒：不饮偶饮大量（每日 2 两白酒）已戒（1 年）吸毒：无有（名称量已吸时间） 已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病高血压曾做过手术否认家族史无沟通方式：语言文字手势表达与理解能力： 良好差与人交流： 良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：情绪稳定，表示会配合治疗住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员妻子，一子一女家庭住址萧山北干二苑联络人：姓名周水根与患者关系父子电话13988065762 入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名金婕妤记录日期 / 时间 2012-08-01 护理计划单日期护理诊断 /相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点)08-01-09:30 疼痛 / 与骨转移骨质破坏有关24 小时内患者能正确应对疼痛1. 评估患者疼痛部位
