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1、22 号 公路用地范围内设置非公路标志牌广东省公路及其两侧设置非公路标志设施申请呈批表申请单位（公章）： 申请日期：xxxx 年 xx 月 xx 日 负责人：xxx 联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx申请设置期限 xxxx 年 xx 月 xx 日至 xxxx 年 xx 月 xx 日 属性 广告/标牌设置地点 路线：xxxxx 桩号：Kxx+xxx 左（右） 位置 Xxxxxxxxxxxx场地使用权人 xxxxxxxxxxxx 有否协议 Xx支撑型式 xxxxxxxx 设计高度 Xxxx牌面面积 xxxxxxxx 形状
2、 Xxxxxx广告设施结构广告内容 Xxxxxxxxxxxxxx设置位置平面简图：xxxxxxxxxxxxxxxx 县 高级 速公 公 审路 路 批管 路 意理 政 见部 机门 构负责人签名： 年 月 日（盖章）市级公 路管理部门审批意见 负责人签名： 年 月 日（盖章）省公路管理局审批意见 负责人签名： 年 月 日（盖章）广告（标牌）管理编号（ ）路政 广管字（ ）号说明：1 本表一式六份。2 广告申请批准后必须在三个月内设置，过期无效。3 广告标牌应按公路管理机构的要求设置，不得影响交通安全和干扰公路交通标志的使用，广告设施的外缘滴水线必须离公路边沟外缘 5 米以外，广告设施从公路路面起算
3、的净高度不得大于其外缘滴水线与公路行车道外缘边的距离；立柱式广告牌应在立柱面面向公路路面高3 至 5 米处挂管理编号；行架式广告牌应在牌的正面右下角挂管理编号牌；广告式样应与交通标志明显区别。4 广告架必须牢固，保持日常维修保养和版面整洁，如发生事故，由申 办单位负责；广告内容必须经工商行政管理部门审批；设置地点必须征得土地使用权人同意。5 遇自然灾害或意外事故造成损坏，妨碍交通或影响安全，公路管理机构有权予以先行处理，其费用由设置者承担。6 因公路建设或其他建需要，申办单位必须立即无条件自行拆除，公路管理机构不作任何补偿。7 需延长设置期限的，应在申请期满前 30 天携带本表到公路管理机构办
4、理，逾期有办，广告牌（架）由公路管理机构处理，并不作任何补偿。关于在 xxx 高速公路用地范围内设置非公路标志牌的请示深圳市交通局：根据 xxx 批准的非公路标志牌规划，在 xxx 高速公路用地范围内 xx 处等可设置非公路标志牌，我司按照有关程序已取得上述设置非公路标志牌位置的场地使用权，计划具体设置情况如下：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx按照有关要求及施工、设置规范，我司已与 xxx 高速公路的路政部门充分沟通，达成初步意见，并签署了有关协议，现将有
5、关材料呈报贵局，望予办理有关许可手续。妥否，请批示。附件：1.广告公司营业执照复印件 1 份2.广东省公路及其两侧设置非公路标志设施申请呈批表原件（一式 3 份）3.场地使用权证明文件（在公共用地设置的，提供拍卖成交确认书和缴清拍卖成交价款证明复印件各 1 份；在非公共用地设置的，提供房地产权证书或与业主签订的场地租赁合同复印件或经房屋租赁办备案盖章的场地租赁合同复印件 1 份4.非公路标志牌设置位置平面图原件 1 份5.非公路标志牌支架结构和基础设计图原件 1 份6.非公路标志牌设计单位资质证书复印件 1 份7.非公路标志牌版面设计效果图（标明版面材料、尺寸）原件 1 份申请人（签章）xxx
6、x 年 xx 月 xx 日（联系人：xxx，电话：xxxxxxxxx）编号： 字第 号路 政 管 理 许 可 申 请 表申请单位（个人签章）：深圳市 XX 公司 申请时间：2005 年 5 月 30 日 受理单位：深圳市公路局直属分局 许 可 申 请 栏申请人：深圳市 XX 公司地址：龙岗区中心城二路法人代表：张三电话：12345678联系人：李四 地址：龙岗区中心城三路 电话：23456789申请地点： 国 道 山深 线(路) 惠深 公路 K130+100-K130+300 米申请事由：因新兴村供水需要，申请在公路用地上埋设供水管道。申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：惠深 供
7、 桩号 K130+100-K130+300，供水管道设置在公路右侧。公路 水管 注：如此栏不能完全满足时可另附图申请事项具体内容：惠深公路右侧坐标为：（略）埋设球墨铸铁供水管道 200 米，管径为 DN600注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。 时效：6 个月 申请实施起止时间：2005 年 6 月 1 日12 月 31 日安全保障措施：围护封闭施工修复、改建公路的措施或者补偿数额：管线埋设竣工后，按公路原装修复许 可 审 批 栏项 目 数 量 单 位 时 间 收 费 标
8、准 金 额现场勘验审定项目勘验或经办人： 年 月 日县（区）路政管理部门意见：经办人：年 月 日负责人：年 月 日上级行业主管部门意见：负责人：年 月 日备注：填表须知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本 表 申 请 事 项 涉 及 的 所 有 挖 掘 、 占 用 、 穿 越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改建该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
