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1、CRRT在临床中的应用,血液净化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy 血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulatio
2、n system,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30的患 者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT与IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的. CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地 清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力 辅助手段。,CRRT 的概念,CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间 里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理, 并可结合透析作用或液体置换
3、，来调节及 维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游 离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有 害的成分,达到替代部分肾脏功能的体外血液 净化治疗方法。,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排 泄方式。更符合生理状态，能较好地维护 血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除 率高；有利于营养改善及能清除细胞因子, 从而改善危重ARF患者的预后。,CRRT 在中国的发展,手工实施CRRT：近20年的应用历史；在90%的肾科应用；使用单泵或双泵；操作者劳动强度大；控制液体平衡难度大，治疗效果难以证实； 实施CRRT机器：67年的应用史；局限在较大型医院；使用率较低；缺乏现代CRRT知识理念； CRRT的临
4、床应用处于扩展阶段。,CRRT 的分类比较,CAVH, CAVHD, CAVHDF (利用自身动静脉压差调节超滤率)用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环CVVH, CVVHD, CVVHDF (更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CRRT 的基础分类,CRRT 作用方式的转换,SCUF
5、 CAVH CVVHCAVHD CVVHDCAVHDF CVVHDF,溶质清除上升超滤率上升 超滤率上升+置换液 +血泵+血泵-置换液+透析液+血泵,-置换液 +透析液,-置换液 +透析液,-置换液 +透析液,CRRT 的功能,有效地恢复及维持体液平衡；2. 及时清除代谢废物及部分药物；3. 彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；4. 较好地清除机体炎性介质；5. 便于给予营养支持。,CRRT 的基本作用原理,滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - 弥散基础上的溶质清除吸附 - 炎性介质、内毒素,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 6
6、0磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-
7、225000,原理与机制:大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,CRRT 的基本作用原理,小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。中分子物质的清除取决
8、于超滤率。对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。,SCUF 的适应症,SCUF缓慢连续性超滤适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人； 2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。,SCUF 的优缺点,SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。SCUF对溶质的清除有限，可能发生的血管内容量减少。,CVVH 的适应症,适合下列标准之一的病人，需要
9、血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡： 1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰肾科； 2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。 3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。,CVVH 的优缺点,CVVH时，每小时从病人滤出的液体大 部分被置换液置换， 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。,HVHF 高容量血液滤过,只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过
10、才能称为HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的： 更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,高容量血液滤过扩展了CRRT 的临床应用范围,CRRT Market Potential Cases per million,ARF: Acute Renal Failure CHF: Congestive Heart Failure SIRS: Systemic Inflam
11、matoryResponse Syndrome ARDS: Adult Respiratory DistressSyndrome Con TPE: Therapeutic Plasma Exchange,CHF2965,Stage 4 495,ARDS 90,TPE 25,SIRS 1900,ARF 450,Sepsis Syndrome & Septic Shock 725 + 230,CVVHD 的适应症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物： 1、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大
12、手术后，严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。,应用CRRT 的危险,CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。,CRRT 的并发症,临床并发症： 出血：血液通路建立与 抗凝； 血栓； 感染和败血症； 生物不相容性和过敏反应； 低温； 营养丢失； 血液净化不充分； 低血压，低血容量。,技术并发症 血液通路不畅； 血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良； 气栓； 滤器功能丧失； 液体和电解质失衡。,置换液,纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一 . 接受肾
13、脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。 Port配方 第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。,目前用于CRRT的液体主要有乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液两种，醋酸盐缓冲液与腹膜透析液不应用于CRRT。乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用：（1）乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；（2）乳酸产生增多的病人，如循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。此
14、时应改用碳酸氢盐缓冲液。碳酸氢盐缓冲液的不足在于使用时要临时配制，放置时间稍长可出现沉淀。,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂； 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好果；避免出血； 不影响膜的生物相容性。 常用的抗凝剂： A ) 肝素 B ) 低分子肝素 C ) 枸橼酸,各种抗凝方式的比较:体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表：抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性 局部肝素化鱼精蛋白中和 减少出血 良好 PTT/ACT枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调，需特殊透析液 特好 PTT/ACT前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险 虑过膜凝血 不足,
