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1、综合医院常见的精神障碍分类及诊断技巧,宁夏精神卫生中心 徐卫国 ,概述,一、新医学模式 生物-心理-社会 二、心身医学 会诊-联络精神病学 处理躯体疾病与精神障碍的“共患”问题 三、流行病学资料,最 直接体现新医学模式的两个学术领域,流行病学资料,国外资料估计21-26的内科门诊病人患有精神障碍，慢性躯体疾病患者伴发精神障碍患病率为25； 国内资料显示综合医院住院病人中精神疾病发生率为20-70。其中抑郁性障碍、器官性脑病综合征和焦虑性障碍占其中70-80。 慢性躯体疾病患者的终生患病率达到42（多为物质滥用，情感或焦虑性疾病）， 无慢性躯体疾病患者为334，33-60的短程普通外科机构的病人
2、有明显的心理社会因素和精神障碍。,综合医院现状,大多数医务人员在学校和继续教育中没有机会接受精神卫生知识和技能的培训 对心理行为问题的识别和处理能力较低，甚至延误诊治，造成医疗资源的浪费。 综合医院需要精神卫生服务的患者至少占1/3，在设有精神科的医院也只有少数患者得到了服务。 未来提供精神卫生服务医师主要是非专科医师,器质性精神障碍,常见精神障碍的病因,综合医院精神卫生问题和躯体疾病共患十分常见 明确器质性精神障碍病因 对疾病诊疗十分重要 传统上分为 急性脑综合症病因 慢性脑综合症病因,常见精神障碍的病因,一、急性脑综合症的主要病因 1、药物或其他物质中毒 2、重要脏器病变所致代谢障碍 3、
3、内分泌障碍 4、颅内或颅外感染 5、脑外伤 6、颅内占位病变 7、急性脑血管病、癫痫、营养不良病,常见精神障碍的病因,二、慢性脑综合症的主要病因 1、脑变性疾病 2、脑血管病 3、脑外伤、颅内感染 4、颅内占位 5、中毒及代谢性疾病 6、癫痫、营养不良、缺氧,急性脑病临床特点,意识模糊、谵妄、不协调精神运动性兴奋、幻觉、妄想； 额颞叶-情绪不稳、冲动、逆行遗忘 脑震荡-记忆障碍、顺行遗忘 症状严重程度与脑病严重程度一致,慢性脑病临床特点,痛疼、头昏、疲乏 注意力集中困难 记忆力下降、 易激惹 情感脆弱 抑郁 焦虑,常见精神障碍发病机制,脑能量和氧供不足 毒素和其中间产物作用于大脑 神经营养不足
4、或变性 神经系统的变性 个体在应激中的反应,常见精神障碍分类,1、脑器质性精神障碍： 2、躯体疾病所致精神障碍： 3、精神活性物质所精神障碍：,脑器质性精神障碍,脑变性疾病 脑血管病 颅内感染 颅脑外伤 颅内肿瘤 癫痫性精神障碍 其他, 内脏器官疾病（心、肝、肺、肾） 躯体感染 内分泌疾病（甲、肾、垂、性） 营养代谢疾病（糖尿病、烟酸缺少等） 胶原性疾病（系统性红斑狼疮） 血液病（白血病、缺铁贫血等）,躯体疾病所致精神障碍,精神活性物质所致精神障碍,酒精 鸦片类 大麻类 可卡因类 镇静催眠剂 烟草,常见精神障碍临床表现,一、谵妄 夜间较重 注意力损害 认知功能全面损害 定向障碍 幻觉、错觉、短
5、暂妄想 情绪紊乱-焦虑、抑郁、易激惹 见于脑外伤、感染、急性中毒、代谢紊乱 病情波动大，4周内回复，一般不超过6月,常见精神障碍临床表现,二、器质性遗忘综合征 记忆损害为突出表现，即刻记忆一般不受损 顺行性遗忘和逆行性遗忘 伴错构和虚构 常见于：慢性酒精中毒、脑外伤、脑血管病、缺氧中毒、脑炎、脑肿瘤等,常见精神障碍临床表现,三、痴呆 智能衰退，不伴意识障碍 早期：效率下降、记忆减退 随后：高级皮层功能紊乱 见于：脑变性疾病、脑动脉硬化、脑外伤、 脑炎、脑肿瘤等,常见精神障碍临床表现,四、人格改变 行为和习惯发生显著改变 情绪不稳定，表达肤浅，易激惹、易怒 做事常常不考虑后果,常见精神障碍临床表
6、现,五、其他器质性精神障碍综合征 器质性幻觉：幻觉或幻视 器质性妄想障碍： 器质性紧张性障碍; 器质性情感障碍 器质性焦虑障碍 器质性情绪不稳定障碍,常见精神障碍临床表现,六、脑部局灶性损害所致精神障碍 1、额叶：淡漠 、注意减退、易激惹、攻击 2、顶叶：失读、失写、失用 3、颞叶：各种幻觉、情绪不稳、记忆、人 格改变 4、枕叶：视幻觉、视物变性、时间和运动知觉障碍,器质性精神障碍的特点,1、精神障碍发生在疾病的高峰期 2、精神障碍与器质性疾病的严重程度平行 3、精神障碍日轻夜重 4、病程和预后与疾病的严重程度密切相关 5、器质性精神障碍有相应的症状、体征、实验室阳性发现,诊断与鉴别诊断技巧,
7、一、诊断原则 1、任何精神障碍，均首先考虑器质性可能 2、病史、躯体及神经系统检查十分重要 3、需对器质性疾病进行相关的实验室和神经系统影像学检查 4、谨慎评价社会心理因素对其精神障碍的影响 5、精神障碍的发生与器质性因素和社会心理因素均关系密切，优先考虑器质性病因,诊断与鉴别诊断技巧,二、鉴别诊断 精神障碍伴器质性疾病，首次起病40岁以上，病前无任何心理社会因素，精神症状伴认知障碍或意识障碍均因先考虑器质性精神障碍； 在面临赔偿和法律诉讼时要谨慎诊断,诊断与鉴别诊断技巧,二、鉴别诊断 非常值得注意的几点 1、心理社会因素作为躯体疾病的重要病因 2、精神障碍表现为躯体症状 3、躯体疾病导致精神
8、障碍 4、精神障碍和躯体疾病是并发的,其他精神症状群,精神病性症状 情感症状 尤其注意焦虑、抑郁的躯体化症状 神经症性症状 脑功能失调症状 睡眠障碍（尤其注意精神疾病的躯体化表现以及非典型抗精神病药物的应用） 其他症状,焦虑、抑郁症状的处理,确定焦虑、抑郁的诊断 了解焦虑、抑郁症状的归因 分类作出不同的处理方案 必要时邀请专科医师会诊或转诊,综合医院焦虑/抑郁的几种情况,正常抑郁、焦虑反应 继发的病理性抑郁、焦虑反应 躯体疾病的抑郁、焦虑症状 抑郁症、焦虑症 精神疾病伴发的抑郁、焦虑,继发性病理性抑郁、焦虑反应,手术： 术前焦虑 术后抑郁：常产生于躯体或心理上的丧失感。 如有报告：头颈肿瘤术后
9、：40% 心脏搭桥术：25% 以躯体症状表现为主。 ICU： 中期抑郁： 一般发生于进入ICU后4-5天，约占30%左右。 恶性肿瘤：70%以上 心脏病： 病中、出院后 艾滋病： 15%-35%,不同人群抑郁障碍的患病率,躯体疾病本身所致的抑郁、焦虑,柯兴氏征（60-80%有抑郁） 激素治疗 心、肝、肺、肾脑病 颞叶肿瘤等 更年期抑郁（女性多见，40-50岁，焦虑明显） 产后抑郁（3-4天，3-4周，3个月以内，常伴幻觉、妄想）,抑郁症,广泛性焦虑,惊恐障碍,社交焦虑症,PTSD,强迫症,焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病,WHO基层保健研究（1996）：合病率50% 美国NCS研究
10、（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%,抑郁症和焦虑障碍共病率高*,全美最新调查研究结果显示,2001.2-2002.12，全美18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD,* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replicat
11、ion (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105.,综合医院医师诊断抑郁的简易技巧,简易（mini）诊断性检查 掌握几个主要症状 知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉 可以告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧 严重“自杀”病人转诊精神科, 病因治疗 支持与对症 应用抗精神病药的原则,器质性精神障碍治疗总原则,焦虑、抑郁的治疗原则,焦虑、抑郁反应： 处理病因为主，对症处理抑郁、焦虑，症状消失停服 焦虑、抑郁症状： 处理病因为主，对症处理抑郁、焦虑，症状消失停服。 抑郁症： 三阶段系统治疗。药物治疗+心理治疗 （应注意焦虑等附加症状的处理）,典型病例,患者
12、女性，18岁，学生。因胡言乱语，兴奋躁动1周入院。患者1周前有腹泻史，当时伴有低热，经治疗后腹泻缓解；1周前无明显诱因出现阵发性胡言乱语，兴奋躁动，白天基本能与之交流，睡眠较平时多，夜间睡眠少，管理困难，有时将家人认错，发病以后进食较少，二便正常。入院检查：T37.3C, BP 110/70mmHg，P70次/分，R20次、/分，体检无阳性体征发现，NS检查欠合作，无明显定位体征；精检：交流困难，答非所问，东拉西扯，对时间和人物定向有错误，没有引出明显的幻觉和妄想，易激惹，无自知力。 EEG显示弥漫性慢波。肝肾功能正常 诊断分析：,典型病例,治疗方案： 1.加强护理，防治意外伤害发生 2.注意能量摄入，加强水、电解质和酸碱平衡的监测，及时纠正； 3.给予抗病毒治疗； 4.脱水 5.夜间可使用苯二氮卓类药物 6.上述治疗后兴奋躁动仍无明显好转可使用小剂量抗精神药物 7.给予能量合剂 转归;-,谢谢,
