胆石症患者的护理

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1、外科护理,胆道疾病患者的护理,外科护理教研室,教学目标,胆道解剖生理,胆道系统:包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。,知识回顾,胆道解剖生理,知识回顾,胆道疾病特殊检查,B超：无创、快速、简便、经济而准确，首选方法。 经皮肝穿刺胆管造影PTC：术后黄疸疑残余石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 内镜逆行胰胆管造影ERCP:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 CT:无创、安全、准确 MRI:无创伤、安全 胆道镜检查,PTC,经内镜逆行胰胆管造影,术中胆道造影,案例导入,患者男性，47岁，因进食油腻食物后突发性右上腹痛持续性绞痛伴呕吐两天入院。患者两天前晚饭后突然出现上

2、腹痛持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，随后出现寒战，发热。查体： T39.8,P 116次/分，R24次/分，BP100/70mmHg, 神志清，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹肋缘下有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：WBC 12.7109/L，N92%,L 18%；尿常规（-），尿三胆检查：尿胆红素（+），尿胆原（-），尿胆素（-）；肝功能检查：总胆红素250，直接胆红素185，间接胆红素65。B超：胆总管及肝内外胆管均有不同程度的扩张，在胆总管下段内可见5mm4mm的强光团，胆管壁有不同程度的水肿。肝、脾、胰腺未见明显异常。,学习任务,1,2,3

3、,4,接诊并评估案例中的患者,找出患者目前存在的主要护理问题,4,制订一份健康教育手册,3,流行病学特点,成年女性，以肥胖或多次妊娠多见。男女之比约1:34F征:Female, Forty, Fat , Fetation 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率10%。约20%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时发现，即所谓“ 静止结石”，故实际发病率较临床为高,一、胆道结石,10,流行病学特点,Female： 胆结石病人中女性占70% Forty ：成年女性Fat：肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍 Fetation：怀孕次数越多，发病率越高,

4、4F征,胆石成因,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时便沉淀结晶形成胆固醇结石。,一、胆道结石,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 由胆固醇

5、、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,一、胆道结石,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,一、胆道结石,胆囊结石: 约占全部结石的50% 肝外胆管结石: 约占全部结石的20%30% 肝内胆管结石: 约占全部结石的20%30%,一、胆道结石,胆囊结石,一、胆道结石,约20%40%为静止性胆囊结石。 症状性胆囊结石: 胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆 胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。,放射痛,胆囊结石,Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总

6、管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。 其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌,一、胆道结石,胆囊结石,辅助检查 B超是首选检查方法 口服法胆囊造影 CT、MRI,一、胆道结石,治疗原则 无症状胆囊结石:观察、随诊 有症状胆囊结石 开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术(LC),胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术(LC),腹腔镜胆囊切除术(LC),腹腔镜胆囊切除术(LC),腹腔镜胆囊切除术(LC),钛夹夹闭胆囊管,腹腔镜胆囊切除术(LC),胆囊结石,身体症状,25,

7、腹痛,寒战 高热,恶心 呕吐,影响 工作 生活 学习,胆囊结石危害,胆囊结石,诱发,胆囊结石危害,胆管结石 分类： 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关, 胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊, 胆固醇结石为主。 肝外胆管结石 肝内胆管结石,一、胆道结石,肝外胆管结石,病因 胆道感染、异物、梗阻、代谢因素 继发性胆管结石 病理: 胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。 继发感染:感染与梗阻互为因果。 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎:,一、胆道结石,临床表现: 腹痛 寒战高热 黄疸 体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如

8、有胆囊肿大可被触及，有压痛。,一、胆道结石,肝外胆管结石,辅助检查 实验室检查:WBC、 N；血清胆红素值；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶；尿中胆红素；粪中尿胆原 影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT 治疗原则 胆总管切开取石、T形管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术,一、胆道结石,肝外胆管结石,胆总管探查取石,肝内胆管结石,病因 病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关 我国农村仍然较常见 左叶右叶；常合并肝外胆管结石 病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,一、胆道结石,临床表现 单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适

9、，多无黄疸。 合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。 合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。 体格检查:肝不对称性肿大, 肝区压痛及叩痛。,一、胆道结石,分类 按部位:胆囊炎，胆管炎 按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性,二、胆道感染,病因 梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。 其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。,二、胆道感染,急性胆囊炎,病因 胆囊管梗阻:结石 细

10、菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊,二、胆道感染,急性胆囊炎约95%为结石性胆囊炎,病理 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1 腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。 胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气 发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。 黄疸:10%25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。,急性胆囊炎,二、胆道感染,腹膜刺激征 Murphy征:阳性 胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊 肝区叩痛 黄疸,急

11、性胆囊炎,二、胆道感染,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为Murphy征阳性,辅助检查 实验室检查:WBC;血清转氨酶，AKP;血清胆红素;1/3血清淀粉酶 影像学检查:B超，准确率65%90%,急性胆囊炎,二、胆道感染,处理原则 非手术治疗: 禁食、胃肠减压； 输液、纠正水、电解质及酸碱失衡； 抗生素抗感染； 维生素K、解痉止痛对症。 手术治疗:胆囊切除术、胆囊造口术,病因病理 急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症 约70%95%合并胆囊结石 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊

12、管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液,慢性胆囊炎,二、胆道感染,临床表现 平时症状不明显，常被误诊为“胃病” 多数有胆绞痛史 厌油脂饮食、腹胀、嗳气 右上腹部和肩背部隐痛 少有畏寒、高热、黄疸 体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性,慢性胆囊炎,二、胆道感染,辅助检查 B超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失显出结石影更有助于诊断 处理原则 慢性胆石胆囊炎均应择期手术,慢性胆囊炎,二、胆道感染,急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 AOSC为急性重症型胆管

13、炎（ ACST）。目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的。,急性梗阻性化脓性胆管炎,二、胆道感染,病因 结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 病理基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。,急性梗阻性化脓性胆管炎,二、胆道感染,临床表现: 胆道疾病史或胆道手术史。 Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中

14、枢神经系统受抑制症状。 体征:体温3940以上，脉搏快弱，120次/min以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,辅助检查 实验室检查:WBC20109/L,N,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC，凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。 影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。 处理原则：紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD 手术:胆总管切开减压、管引流 术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温,急性梗阻性化脓性胆管炎,二、

15、胆道感染,三、胆道蛔虫病,寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。 占胆道疾病的8%12 儿童、青年多见,农村较为多见。 处理不当，可引起多种并发症。,病因病理 蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。 寄生环境改变:高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。 Oddi括约肌功能失调（收缩不良）。 蛔虫钻入的机械刺激，引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。 进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。 蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。 蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。,三、胆道蛔虫病,胆道蛔虫病所致并发症,临床表现:症状体征分离是

16、本病特点。 症状: 突发剑突下阵发性钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。 常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫） 疼痛可突然缓解，间歇期如常人。 合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。 体征: 体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。 并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。,三、胆道蛔虫病,辅助检查 B超首选 ERCP 处理原则 原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。 非手术治疗: 解痉止痛:阿托品、654-2 或维K，度冷丁。 利胆驱虫:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。 控制感染:针对大肠杆菌选用抗生素。 ERCP取虫: 手术治疗:胆总管探查取虫+T形管引流;术后驱蛔。,三、胆道蛔虫病,护理诊断/问题,2,皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒,引流口胆汁渗漏有关,体温过高 与胆道感染有关,2,术前护理,护理措施,一般护理: 病情观察:生命体征、神志、腹部情况 疼痛护理:胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡 防治感染 改善和维持营养状态： 术前准备: 心理护理,低脂饮食;有腹膜炎半卧位、禁食、胃肠减压；补液；保肝；高热者降温。,